건국대학교병원 진료협력센터 진료회신서 E-mail발송을 위한 정보 수집
의뢰 환자 중 진료 정보 제공에 동의한 환자의 진료회신서를 이메일로 발송해드립니다.

*진료협력센터홈페이지를 통해서 의뢰 환자 중 진료정보제공에 동의한 환자의 진료 결과 열람이 가능합니다.

*기존에 정보수집서를 작성한 경우 추가로 작성 할 필요 없으십니다.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
개인정보 수집·이용 동의서

건국대학교병원은 개인정보 보호법 제15조, 제22조에 근거하여 다음과 같이 개인정보를 수집·이용하는데 동의를 받고자 합니다.

1. 수집 목적: 진료회신서 이메일 전송
2. 수집 항목: 요양기관명,요양기관번호,의사명,면허번호,이메일주소
3. 보유 및 이용기간: 회원 탈퇴 시

▶본인은 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있습니다.  동의를 거부할 경우 건국대학교병원에서 제공하는 개인정보 수집·이용 및 제공 목적에 관한 서비스 제공을 받을 수 없습니다.
*
요양기관명 *
요양기관번호 (입력 필수사항 아님)
의사명
*
면허번호 *
이메일주소 *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy