MDL Srl | Tamponi rapidi per Green Pass

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Inserire i dati necessari facendo attenzione ai punti 6, 7 e 8. Può essere, se si è già loggati con profilo Gmail, che il browser mostri il proprio indirizzo email, in ogni caso bisogna inserire l'indirizzo email nel presente campo (che può essere anche differente da quello visualizzato). Se il lavoratore delega l'azienda ad inserire i propri dati la ditta può inserire lo stesso indirizzo email (per esempio quello aziendale) per tutti. In questo caso, quando verrà generato il Green Pass, l'email verrà trasmessa all'indirizzo aziendale. Grazie

Email *

1) Ragione Sociale (nome della ditta) *

Indicare il nome corretto dell'azienda in cui si lavora. Se si tratta di un privato riempire il campo con la parola PRIVATO.

2) Cellulare *

3) Cognome *

4) Nome *

5) Data di nascita *

YYYY

6) Comune di residenza *

Indicare il comune di residenza. Per gli stranieri residenti all'estero invece del comune indicare la nazione.

7) L'utente è provvisto di: *

IMPORTANTE LA PRIMA OPZIONE E' LA PIU' AGEVOLE PER INSERIRE IL GREEN PASS

Utente provvisto di tessera sanitaria (COMPILARE IL CODICE FISCALE NEL PUNTO 8)

Utente senza tessera sanitaria o vaccinato all'estero (COMPILARE I PUNTI 9 E 10)

8) Codice Fiscale

IMPORTANTE: L'UTENTE PROVVISTO DI TESSERA SANITARIA DEVE INDICARCI IL CODICE FISCALE CORRETTO!

9) DOCUMENTO DI IDENTITA'

Solo se il lavoratore è sprovvisto di codice fiscale scrivere nel presente campo uno dei documenti a scelta tra PASSAPORTO / CARTA D'IDENTITA' / PATENTE DI GUIDA e nel campo successivo (il 10) il numero del documento (per esempio se si inseriscono i dati del passaporto scrivere la parola PASSAPORTO). Grazie

10) Numero del documento indicato sopra

11) Privacy *

Esprimo il consenso al trattamento dei dati personali in conformità alla normativa sulla Privacy (Regolamento UE 2016/679 del 27/04/2016), informativa presente sul sito www.medicinadellavoro.net nella sezione Privacy

Required

12) Note

se per caso dopo l'invio ci si accorge di aver inserito dei dati sbagliati si dovrà compilare da capo il modulo e indicare nel presente campo note la dicitura SECONDO INVIO CORRETTO. Grazie

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

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