JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Форма заявки на онлайн консультацию С.Кашириной
АНО "Центр Инновационных Технологий Развития и Социальной Адаптации "Мир Ощущений"
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Имя ребенка
*
Your answer
Фамилия ребенка
*
Your answer
Дата рождения ребенка
*
MM
/
DD
/
YYYY
Пол
*
Мужской
Женский
Имя мамы
*
Your answer
Возраст мамы (полных лет)
*
Your answer
Образование мамы
*
Экономичесое
Юридическое
Техническое
Психологическое
Педагогическое
Медицинское
Other:
Имя папы
*
Your answer
Возраст папы (полных лет)
*
Your answer
Образование папы
*
Экономичесое
Юридическое
Техническое
Психологическое
Педагогическое
Медицинское
Other:
Семейное положение
*
Полная семья
Разведены
Other:
Город
*
Your answer
Адрес
*
Your answer
Контактный телефон
*
Your answer
e-mail
*
Your answer
Есть ли родные братья/сестры?
*
да
Нет
Other:
Основная причина обращения
*
Your answer
Есть ли у ребенка какие-либо из следующих диагнозов?
*
ЗПР
ЗПРР
ЗРР
РАС
СДВГ
ДЦП
УО
Дизартрия
Дислексия
ОНР
Алалия
Эпилепсия
Required
Есть ли у ребенка какие-либо из следующих состояний?
*
нарушение внимания
нарушение коммуникации
задержка развития речи
отсутствие речи
нарушения поведения
трудности обучения
проблемы эмоционально-волевой сферы
Required
Ваши ожидания от консульции
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
