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Bulletin d'inscription 2022-2023
Jeudi 11H00 - 12H00
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LE MEMBRE
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J'autorise la prise de photos, vidéos et de leur publications dans le cadre d'événements et de communications
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OUI
NON
FICHE SANTÉ (confidentiel)
Les informations ci-dessous seront réservées à une utilisation interne et utilisées en cas de nécessité.
Allergies à certains aliments, matières, médicament ?
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OUI
NON
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Si oui, lesquels ?
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Avez-vous subit une ou plusieurs opérations ou contracté des maladies susceptibles d'affecter l'activité sportive ?
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OUI
NON
Si oui, lesquelles ?
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Autres informations importantes ?
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PERSONNE DE CONTACT
Personne à contacter en cas d'urgence ou informations relative du cours à transmettre
1. NOM ET PRÉNOM
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1. NUMÉRO DE TÉLÉPHONE
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2. NOM ET PRÉNOM
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2. NUMÉRO DE TÉLÉPHONE
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