Formular de contact
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nume si Prenume *
Numar de telefon *
Specialitate *
Localitate *
Judet *
Strada *
Nr. *
Bloc *
Scara *
Apartament/Cabinet *
Sunt de acord ca societatea SC Pharma Brands SRL cu sediul social în Intr. Crișului, nr. 1, cod poștal 077037, sat Căldăraru, comuna Cernica, România, să proceseze datele mele personale, introduse în formularul de mai sus, în scopul exclusiv de livrare a coletului cu produse BioSil și de înscriere automată la tombola cu premii (4 premii disponibile; 1 premiu constă într-un troler American Tourister Sunside Spinner). Consimțământul în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal în scopul exclusiv menționat anterior, precum și furnizarea datelor menționate mai sus sunt voluntare.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of MedicHUB. Report Abuse