JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
新型コロナウィルス緊急連絡フォーム
別海愛光幼稚園の保護者向け、緊急連絡フォームです。迅速なご連絡にご協力をお願い致します。
こちらで連絡頂いた場合、時間を要することをご理解下さい。園にも連絡をお願い致します。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
お子様のお名前
Your answer
お子様のふりがな
Your answer
クラス名
めぐみぐみ
あいぐみ
ひかりぐみ
きぼうぐみ
Other:
Clear selection
最終登園日はいつですか?
MM
/
DD
/
YYYY
対応可能な電話番号
Your answer
どのようなご連絡ですか?★
コロナ陽性と判明
家族にコロナ陽性が判明
発熱傾向がありPCR検査を受ける予定
濃厚接触者と判明した
Clear selection
上記★の回答は、どなたのものですか?
同居する父
同居する母
同居する兄・姉
同居する・弟・妹
お子様本人
同居する祖父母
同居する叔父
同居する叔母
同居しない兄弟・家族
職場の同僚・上司・部下
Other:
Clear selection
上記はいつ判明しましたか?
MM
/
DD
/
YYYY
上記について詳しくお書きください。
Your answer
上記について療養期間はいつまでですか?
Your answer
その他(伝えたい事がありましたら、お書き下さい。)
Your answer
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms