JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Form Pengajuan Keberatan Informasi
Mohon melengkapi data sesuai dengan kepemilikan. Permintaan hanya akan ditindak lanjuti jika berkas yang diajukan sudah memenuhi ketentuan yang berlaku
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Yang bertanda tangan dibawah ini mengajukan keberatan informasi:
*
(
No. Registrasi Permintaan Informasi)
Your answer
Tujuan Penggunaan Informasi Sebelumnya
*
Your answer
Identitas Pemohon Informasi
*
Nama Lengkap
Your answer
Nomor KTP/SIM/Paspor
*
Your answer
Alamat
*
Your answer
No. Telepon
*
Your answer
Alasan Pengajuan Keberatan
*
a. Penolakan atas Permintaan Informasi Publik dengan alasan pengecualian/informasi rahasia
b. Tidak disediakannya informasi berkala
c. Tidak ditanggapinya Permintaan Informasi Publik
d. Permintaan Informasi Publik ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
e. Tidak terpenuhinya Permintaan Informasi Publik
f. Pengenaan biaya yang tidak wajar
g. Penyampaian Informasi Publik yang melebihi waktu yang diatur
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
