Confidential Health Form (Formulaire confidentiel de santé)
Health In Harmony has been hosting visitors since 2007, and we have had very few issues with participant health and safety. In order to maintain this strong track record, we commit to providing thorough information about health and safety issues (focusing on prevention) and clear expectations about engaging with our programs and communities. We ask that you, too, provide clear, thorough information so that your trip can be a safe, rewarding experience. We will use this information only as it is relevant to planning your trip and in case of emergency, and it will be kept confidential in a secure database.

Health In Harmony accueille des visiteurs depuis 2007, et nous avons eu très peu de problèmes de santé et de sécurité avec les participants. Afin de maintenir ces bons résultats, nous nous engageons à fournir des informations complètes sur les questions de santé et de sécurité (en mettant l'accent sur la prévention) et des attentes claires concernant l'engagement dans nos programmes et nos communautés. Nous vous demandons de fournir, vous aussi, des informations claires et complètes afin que votre voyage soit une expérience sûre et enrichissante. Nous n'utiliserons ces informations que dans la mesure où elles sont pertinentes pour la planification de votre voyage et en cas d'urgence, et elles seront conservées de manière confidentielle dans une base de données sécurisée.

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Health Information (Informations sur la santé)
Please fill in all information clearly and completely. Keep in mind that we gather this health information so that Health In Harmony and staff are adequately prepared to respond should you require medical attention. This information is otherwise kept confidential.

Veuillez remplir toutes les informations de manière claire et complète. Gardez à l'esprit que nous recueillons ces informations de santé afin que Health In Harmony et son personnel soient bien préparés à répondre si vous avez besoin de soins médicaux. Ces informations sont par ailleurs gardées confidentielles.
Are you fully vaccinated against COVID-19? (please note that proof of vaccination is mandatory to participate in the program)

Êtes-vous entièrement vacciné contre le COVID-19? (veuillez noter que la preuve de la vaccination est obligatoire pour participer au programme)
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Which vaccine did you receive?

Quel vaccin avez-vous reçu ?
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Primary health insurance provider name and ID/group number

Nom de la caisse primaire d'assurance maladie et numéro d'identification/de groupe
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Do you have any past or present medical conditions? Please include relevant details on date of last occurrence, symptoms, treatment plan, and restrictions to program activities.

Avez-vous des problèmes de santé passés ou présents? Veuillez inclure des détails pertinents sur la date de la dernière occurrence, les symptômes, le plan de traitement et les restrictions aux activités du programme.
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Do you have any allergies? Include allergies to medicine, foods, insect bites/stings, environmental, etc. Please describe severity and reactions to each item listed.

Avez-vous des allergies? Inclure les allergies aux médicaments, aux aliments, aux piqûres d'insectes, à l'environnement, etc. Veuillez décrire la gravité et les réactions à chaque élément énuméré.
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Please indicate any dietary restrictions

Veuillez indiquer toute restriction alimentaire
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List all prescription medications, over-the-counter, inhalers, and herbal supplements, etc. that you are currently taking and the dosage/frequency of each (eg vitamin C, 1000mg, daily)

Indiquez tous les médicaments sur ordonnance, en vente libre, les inhalateurs, les suppléments à base de plantes, etc. que vous prenez actuellement, ainsi que la dose et la fréquence de chacun (par exemple, vitamine C, 1000 mg, par jour)
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Please provide an overall summary of your present physical and mental health.

Veuillez fournir un résumé général de votre santé physique et mentale actuelle.
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I certify that all of the above information is true and complete to the best of my knowledge. I understand that additional information may be requested based on my responses. I give permission to Health In Harmony to communicate relevant information concerning my health should I require care.

Je certifie que toutes les informations ci-dessus sont vraies et complètes au meilleur de ma connaissance. Je comprends que des informations supplémentaires peuvent être demandées en fonction de mes réponses. Je donne l'autorisation à Health In Harmony de communiquer des informations pertinentes concernant ma santé si j'ai besoin de soins.
By typing my name below I am agreeing to the above statements.

En tapant mon nom ci-dessous, je suis d'accord avec les déclarations ci-dessus.
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