JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
2η Αιμοδοσία ΣΠΑΚΕ
Συμπλήρωση στοιχείων σε Ελληνική γραφή.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Αριθμός Συλλόγου 10004
ΟΝΟΜΑ
*
Your answer
ΕΠΩΝΥΜΟ
*
Your answer
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ
*
Your answer
ΗΜΕΡΟΜΗΝΙΑ ΑΙΜΟΔΟΣΙΑΣ
*
MM
/
DD
/
YYYY
ΠΙΘΑΝΗ ΩΡΑ ΑΦΙΞΗΣ
*
Time
:
AM
PM
Διεύθυνση Ηλεκτρονικού Ταχυδρομείου
*
Your answer
Κινητό τηλέφωνο
*
Your answer
Σταθερό τηλέφωνο
Your answer
Απόψεις-Σημειώσεις-Παράπονα
Καταγράψτε κάθε τι, που θα μπορούσε να βελτιώσει την διαδικασία μας.
Your answer
(Α.Μ.Α.) Αριθμός Μητρώου Αιμοδότη
Your answer
Θα θέλατε να ενημερώνεστε ηλεκτρονικά, για αιματολογικές ανάγκες των συνανθρώπων μας ;
*
Ναι
Όχι
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Vlon.org.
Report Abuse
Forms
