SKRINING HEPATITIS
PUSKESMAS LASEM
Sign in to Google to save your progress. Learn more
KLASTER LAYANAN *
NAMA *
UMUR (Tahun) *
JENIS KELAMIN *
ALAMAT *
RT
RW
1. Apakah anda sudah pernah melakukan pemeriksaan Hepatitis sebelumnya ?
 *

2. Apakah anda pernah mengalami keluhan.....

2 points

3. Apakah anda sedang mengalam demam atau riwayat demam dalam 1 minggu terakhir ?

 *
1 point
4.  Apakah pernah mendapatkan transfusi darah atau produk darah ?
 *
1 point

5. Apakah anda pernah atau sering berhubungan seksual yang berisiko seperti pasangan yang berganti-ganti atau LSL (khusus responden laki-laki) ?

 *
1 point

6. Apakah anda pernah menggunakan narkoba suntik?

 *
2 points
7.  Apakah anda sudah pernah mendapatkan vaksin hepatitis B?
 *
2 points
8.  Apakah ada anggota keluarga yang sedang menderita hepatitis / penyakit kuning?
 *
2 points
9.  Apakah anda pernah menderita Penyakit menular seksual dalam waktu 1 bulan terakhir ?
 *
2 points
10. Apakah anda sudah pernah di tes HIV sebelumnya? Apa hasilnya?
 *
2 points
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms