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ケガ申請
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連絡先（番号）
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(例)08012345678「-」不要
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ケガをされた日付
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DD
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YYYY
ケガをされた時間
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Time
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PM
ケガをされた場所
*
(例)垂水健康公園球技場、福田小グランドなど
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ケガの詳細状況
*
何をしていて、何が原因で、どの様になったのかを詳しく記載してください。(例)サッカーの試合中、シュートを打つ際に軸足(左足)をくじいて、捻挫した。
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ケガの部位
*
(例)手指、足関節、大腿など
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傷病名
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(例)骨折、脱臼、打撲、捻挫、裂傷など
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医療機関名
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複数あれば全て記入
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治療状況（見込み）
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１ 有
２ 無
入院
通院
１ 有
２ 無
入院
通院
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