QUESTIONNAIRE 3 A 10 ANS

La communauté professionnelle territoriale de santé (CPTS) du Haut-Doubs Forestier est une association qui regroupe les différents acteurs des champs de la santé, du social et du médico-social de ce territoire.  L’une de ses principales missions est de développer des actions de santé publique à l’échelle locale et à ce titre, la CPTS s’est engagée depuis plusieurs mois dans le domaine de la promotion de l’activité physique. 

Avec ses partenaires, elle souhaiterait mettre en place des actions visant à faciliter la pratique d’activité physique des habitants du territoire. 

Afin de répondre au mieux aux besoins et de proposer des interventions adaptées, la CPTS vous propose de participer à cette enquête menée par deux étudiantes infirmières en pratique avancée de l’université de Franche-Comté.

Remplir ce questionnaire vous permettra d’une part de faire le point sur vos habitudes en lien avec la pratique d’activité physique et sera l’occasion d’autre part, de nous indiquer les principaux freins que vous rencontrez ainsi que vos idées et propositions en lien avec la pratique d’activité physique que ce soit dans le cadre des loisirs, du travail, de l’école, des déplacements et de la vie quotidienne.

Nous vous remercions par avance pour votre participation et le temps que vous consacrerez à ce questionnaire. Les données sont recueillies de manière anonyme et seront traitées en respectant les règles de confidentialité.

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FICHE DE CONSENTEMENT : 

Pour continuer le remplissage du questionnaire, merci d'approuver ce consentement.

Titre du projet : Projet de recherche Activité Physique Territoire Initiatives éTUDE (APTI(é)TUDE). Conception et évaluation d’une action de promotion de l’activité physique sur le territoire de la Communauté Professionnelle Territoriale de Santé (CPTS) du Haut-Doubs Forestier.

Chercheur titulaire responsable scientifique du projet :
Yoshimasa SAGAWA

Laboratoire de Recherches Intégratives en Neurosciences et Psychologie Cognitive (UR LINC)

UFR Santé, bâtiment Rabelais, Université de Franche-Comté, 19 rue Ambroise Paré, 25003 Besançon

Mail : yoshimasa.sagawa@univ-fcomte.fr

Tél : 03 81 21 86 80

Directeur d’unité :

Emmanuel HAFFEN 

Laboratoire de Recherches Intégratives en Neurosciences et Psychologie Cognitive (UR LINC)

UFR Santé, bâtiment Rabelais, Université de Franche-Comté, 19 rue Ambroise Paré, 25003 Besançon

Mail : emmanuel.haffen@univ-fcomte.fr

Lieu de recherche :

Territoire de la Communauté professionnelle territoriale du Haut-Doubs Forestier (cf. carte ci-dessous). 

But du projet de recherche :

Connaître les habitudes, l’expérience, les idées et les propositions d’un échantillon représentatif de la population du territoire de la CPTS du Haut-Doubs Forestier en lien la pratique d’activité physique.

Ce que l’on attend de vous (méthodologie) :

Si vous acceptez de participer à cette étude, vous serez amenés à remplir un questionnaire avec votre enfant. Celui-ci porte sur ses habitudes, son expérience ainsi que sur les freins et leviers qu’elle/il identifie et/ou que vous identifiez pour elle/lui en lien avec la pratique d’activité physique. La durée de remplissage est estimée à 25 minutes environ. Si vous complétez le questionnaire en ligne, il vous suffira de le valider pour l’envoyer. Si vous le remplissez dans sa forme papier, vous devrez alors nous le renvoyer en utilisant l’enveloppe prétimbrée qui vous aura été remise en même temps que le questionnaire.

Vos droits de vous retirer de la recherche en tout temps :

Votre contribution à cette recherche est volontaire, vous pourrez vous en retirer et cesser votre participation à tout moment sans justification. Votre décision de participer ou non n’aura aucun effet sur vos relations avec les investigateurs.

Vos droits à la confidentialité et au respect de la vie privée : 

Les données obtenues seront traitées avec la plus stricte confidentialité. Un code numérique sera attribué à chaque participant. Aucun autre renseignement ne sera dévoilé qui puisse révéler votre identité, toutes les données seront gardées dans le serveur sécurisé du laboratoire et seuls les responsables et les personnels autorisés par ce dernier auront accès aux données. Vous avez la possibilité de détruire ou de rectifier vos données à tout moment du projet.

Risques possibles :

Cette recherche n’implique aucun risque ou inconfort.

Diffusion :

Cette recherche sera présentée dans le cadre de la restitution écrite et orale du mémoire de recherche des investigateurs. Elle fera également l’objet d’une publication dans une revue à comité éditorial indépendant et impact factor ainsi que de présentations lors de congrès nationaux et internationaux. En parallèle, des actions de vulgarisation des données de la recherche seront menées afin que les acteurs locaux puissent prendre des décisions concernant les actions à mener en réponse aux besoins identifiés.

Vos droits de poser des questions à toutes les étapes de l’étude :

Vous pouvez poser des questions concernant la recherche en tout temps en communiquant avec le responsable scientifique du projet par courrier électronique à :

yoshimasa.sagawa@univ-fcomte.fr

Vos droits d’arrêter de participer à chaque étape de l’étude :

Vous pouvez, à tout moment, décider d’arrêter de participer à cette étude en le notifiant à Yoshimasa SAGAWA sans avoir à vous justifier et sans aucun préjudice.

Consentement à la participation : En signant le formulaire de consentement, vous certifiez que vous avez lu et compris les renseignements ci-dessus, que l’on a répondu à vos questions de façon satisfaisante et que l’on vous a avisé que vous étiez libre d’annuler votre consentement ou de vous retirer de cette recherche à tout instant, sans avoir besoin de vous justifier et sans préjudice.
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Carte du territoire de la CPTS du Haut-Doubs Forestier
Si vous souhaitez recevoir le rapport final de l’étude, merci d'indiquer votre adresse électronique et/ou votre adresse postale ci-dessous :

Si vous ne souhaitez pas recevoir le rapport final de l'étude, merci de passer à la question suivante.
QUESTION 1
Pendant la semaine dernière, quel moyen de transport votre enfant a-t-il le plus souvent utilisé pour se rendre à l’école ?
*
QUESTION 2A
Pendant la semaine dernière, combien y a-t-il eu de jours d'école où votre enfant a joué en plein air en dehors des heures d’école ? (Cela comprend les activités informelles non encadrées comme jouer dans un square, devant la maison, faire du roller, etc.)
*
QUESTION 2B
Pendant la semaine dernière, combien y a-t-il eu de jours avec peu ou pas d'école où votre enfant a joué en plein air en dehors des heures d’école ? (Cela comprend les activités informelles non encadrées comme jouer dans un square, devant la maison, faire du roller, etc.)
*
QUESTION 3
Pendant la semaine dernière, votre enfant a-t-il eu un cours ou un temps encadré
d’éducation physique et sportive à l’école ?
*
QUESTION 4
Pendant la semaine dernière, combien y a-t-il eu de jours où votre enfant a eu des cours
de sport en dehors de l’école ? (sports d’équipe, danse, tennis, judo, etc.)
*
QUESTION 5 
Qu'est-ce qui freine la pratique d'activité physique de votre enfant à l'école ? 
*
QUESTION 6
Qu'est-ce qui freine la pratique d'activité physique de votre enfant en dehors de l'école ? 
*
QUESTION 7
Qu'est-ce qui pourrait inciter votre enfant à pratiquer davantage d'activité physique à l'école ? 
*
QUESTION 8 
Qu'est-ce qui pourrait inciter votre enfant à pratiquer davantage d'activité physique en dehors de l'école ? 
*
Selon votre enfant, qu'est-ce que l'activité physique en 5 mots ? *
Merci de remplir les renseignements ci dessous : 
L'âge de votre enfant :
*
Le sexe de votre enfant : *
La taille de votre enfant : (en cm)

*
Le poids de votre enfant : (en kg) *
Merci de préciser la zone géographique dans laquelle réside principalement votre enfant : *
Votre enfant est-il scolarisé ?  *
Votre enfant a-t-il un problème de santé qui nécessite un suivi médical régulier ?  *
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