DATABASE ATLM Penyintas COVID-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Database ini dibuat oleh DPP PATELKI untuk memudahkan koordinasi dan komunikasi dengan seluruh ATLM Penyintas COVID-19, kedepan data ini dapat digunakan untuk kepentingan Advokasi dan penelitian. Data ini dijaga kerahasiaannya oleh DPP PATELKI. Rekan rekan dapat kembali mengubah jika ada data yang sudah berubah misal sudah sembuh atau sakit maka dapat diupdate. Bagi bukan ATLM dan Penyintas mohon tidak mengisi.

Email *

Apakah Anda ATLM dan Penyintas COVID? (Mohon membatalkan pengisian jika jawaban tidak. Database ini untuk ATLM penyintas COVID-19, penyintas artinya pernah/sedang dinyatakan terinfeksi) *

Tidak

Nama *

Jenis kelamin *

Laki-laki

Perempuan

Usia (tahun) *

No HP *

Nomor Anggota PATELKI

Instansi *

Propinsi *

Jenis tempat Pekerjaan *

Lab RS

Lab Puskesmas

Lab Klinik Swasta

Lab UTD

Lab Kes Pemerintah kab/kota/provinsi

Institusi Pendidikan

Lainnya

Apakah pekerjaan anda terkait sampel klinis (baik covid maupun tidak) *

Ya dengan sampel COVID-19

Ya dengan sampel non COVID-19

Tidak terkait sampel klinis

Kapan pertama kali ada gejala (tanggal yang dimasukkan dapat berupa estimasi) *

YYYY

Gejala apa yang dirasakan pada saat awal *

Demam

Sakit kepala

Kelelahan

batuk kering

rasa tidak nyaman dan nyeri

nyeri tenggorokan

diare

konjungtivitis (mata merah)

sakit kepala

hilangnya indera perasa atau penciuman

ruam pada kulit, atau perubahan warna pada jari tangan atau jari kaki

kesulitan bernapas atau sesak napas

nyeri dada atau rasa tertekan pada dada

hilangnya kemampuan berbicara atau bergerak

Tidak ada gejala

Required

Gejala apa yang dirasakan pada saat terberat *

Demam

Sakit kepala

Kelelahan

batuk kering

rasa tidak nyaman dan nyeri

nyeri tenggorokan

diare

konjungtivitis (mata merah)

sakit kepala

hilangnya indera perasa atau penciuman

ruam pada kulit, atau perubahan warna pada jari tangan atau jari kaki

kesulitan bernapas atau sesak napas

nyeri dada atau rasa tertekan pada dada

hilangnya kemampuan berbicara atau bergerak

Tidak ada gejala

Required

Berapa lama merasakan gejala COVID sampai gejala hilang *

Tidak ada gejala

<3 hari

4-5 hari

6-10 hari

11-15 hari

16-20 hari

21-25 hari

26-30 hari

31-40 hari

41-50 hari

51-60 hari

>61 hari

Apakah dirawat dirumah sakit *

Tidak dirawat

Dirawat hanya untuk isolasi

Dirawat karena gejala berat

Dirawat ICU

Mengetahui pertama terinfeksi dengan *

Pemeriksaan Antibodi

Pemeriksaan Antigen

Pemeriksaan PCR

Pemeriksaan yang pernah dilakukan setelah positif terinfeksi (dapat lebih dari satu) *

Pemeriksaan Antibodi

Pemeriksaan Antigen

Pemeriksaan PCR

Tidak ada pemeriksaan lanjutan

Required

Berapa lama setelah pemeriksaan pertama PCR, antibodi atau antigen dan kedua PCR/molekular hingga hasilnya negatif/tidak terdeteksi *

Tidak periksa PCR

Hanya periksa diawal

<5 hari

5-10 hari

11-15 hari

16-20 hari

21-25 hari

26-30 hari

31-40 hari

41-50 hari

>50 hari

Selama terinfeksi dimana anda Isolasi *

Dirumah sendirian

Dirumah bersama keluarga

Dirumah sakit

Diwisma/hotel yang disediakan pemerintah

Dihotel biaya sendiri

Dikosan sendiri

Ditempat lainnya

Apakah dirumah ada yang terinfeksi selain anda *

Tidak ada, hanya sendiri dirumah

Tidak ada

Ada

Apakah ditempat kerja (satu gedung/lantai) ada yang terinfeksi *

Tidak ada

Ada

Tidak tahu

Apakah dilakukan pemeriksaan contact tracing untuk anggota dirumah atau dikantor setelah anda terinfeksi? Jika dilakukan pemeriksaan menggunakan metode apa *

RTPCR/molekular

Antigen

Antibodi

Tidak tahu

Tidak dilakukan contact tracing

Penelusuran terkuat anda tertular dari *

Lingkungan pekerjaan

Diperjalanan menuju tempat kerja/dinas

Dilingkungan rumah atau yang tidak terkait pekerjaan

Tidak tahu

Jika dilingkungan pekerjaan, pada proses apa kemungkinan tertular

Pre analitik (sampling dan pengolahan sampel non COVID)

Pre analitik (sampling Swab darah pasien COVID-19)

Analitik

Post analitik (limbah dll)

Lingkungan pekerjaan saya tidak terkait sampel klinis

Clear selection

Apakah ada yang terdeteksi dari contact tracing *

Tidak ada

Ada

Tidak tahu

Tidak dilakukan contact tracing

Bagaimana status penyakit COVID-19 anda saat ini *

Sudah sembuh dan telah kembali bekerja

Masih dalam perawatan

Masih dalam isolasi mandiri

Kapan anda dinyatakan sembuh (dapat sesuai perkiraan, jika belum tidak perlu diisi, silahkan diupdate jika sudah sembuh)

YYYY

Apakah antibodi sudah terbentuk *

Belum terbentuk (negatif)

Sudah terbentuk sampai saat ini

Pernah terbentuk saat ini sudah negatif

Belum tahu/ belum pernah periksa antibodi

Apakah anda sudah divaksin *

Belum divaksin karena belum mendapatkan panggilan

Sudah divaksin dosis pertama

sudah divaksin dosis kedua

Belum memenuhi kriteria (hamil, menyusui)

Belum mmenuhi kriteria (hipertensi, diabetes dan penyakit lainnya)

Belum memenuhi kriteria alasan lainnya

Tidak mau divaksin

Apakah anda bersedia mengikuti program Penelitian PATELKI terkait penyintas COVID-19 *

Bersedia

Tidak bersedia

Apakah anda bersedia sebagai donor plasma konvalesan COVID-19 *

Bersedia

Tidak bersedia

Tidak memenuhi kriteria pendonor

A copy of your responses will be emailed to the address you provided.

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

reCAPTCHA

Privacy Terms

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms