JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Entrevista Tamizaje Paciente Fisioterapia Anael Terapias (covid-19)
Con el fin de control y prevención de riesgos responda el siguiente formulario #noscuidamostodos
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
Nombre Completo
*
Your answer
https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VS/asif04-guia-tamizaje-poblacional-puntos-entrada-coronavirus.pdf
¿Ha cumplido con las recomendaciones durante esta cuarentena?
*
Sí
No
Tal vez
¡recuerde que de la veracidad de sus respuestas depende su salud y la nuestra!
Si su respuesta es No por favor especifique a donde se desplazo y porque motivo?
Your answer
¿Ha utilizado tapabocas durante sus salidas?
*
Sí
No
Algunas veces
¿Ha tenido fiebre en los últimos días?
*
No
Sí
¿Ha tenido diarrea u otras molestias digestivas en los últimos días?
*
Sí
No
¿Ha tenido tos en los últimos dias?
*
No
Sí
¿Ha tenido secreciones nasales en los últimos dias?
*
No
Sí
¿Ha presentado malestar general en los últimos dias?
*
No
Sí
¿Ha presentado dolor de garganta en los últimos dias?
*
Sí
No
¿Ha notado una pérdida del sentido del gusto o del olfato en los últimos días?
*
Sí
No
Tal vez
¿Ha visitado algún médico o institución médica los últimos dias?
*
Sí
No
Si su respuesta fue afirmativa por favor especifique.
Your answer
¿Ha tomado medicamentos como acetaminofen y/o ibuprofeno?
*
Si
No
Sí alguna de las respuestas anteriores es positiva por favor describa sus sintomas y fechas de los sintomas
Your answer
¿Ha estado en contacto con alguna persona portadora del virus?
*
Tal vez
No
Sí
¿Ha presentado la enfermedad de Covid-19?
*
Sí
No
Tal vez
Si su respuesta es positiva por favor especifique información sobre las fechas y resultados de las pruebas
Your answer
¿Cual es el motivo de su cita para fisioterapia?
*
Your answer
Agradecemos su colaboración, recuerde leer las condiciones de atención establecidas para la seguridad de todos e indique si esta deacuerdo
http://www.anaelterapias.com/medidas-covid-19
Estoy de acuerdo con el protocolo de bioseguridad establecido para la atención de fisioterapia en Anael Terapias
*
Si
No
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
