Autoevaluación de Salud
Este auto reporte de salud es parte de la campaña de prevención contra el Coronavirus con el fin de mantener el bienestar de los trabajadores (as) propios ,colaboradores y pacientes.
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Datos Personales
Nombre *
Fecha *
ZZ
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LL
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AAAA
RUT *
INFORMACIÓN GENERAL
¿En los último 14 Días ha viajado o proviene de países con casos confirmados? *
Si su respuesta es Si, indique Lugar
¿ha estado en contacto con algún paciente con sospecha o confirmado con COVID–19 2 días antes del inicio de síntomas y 14 días después al inicio de síntomas? *
¿Tiene actualmente o has tenido en los últimos 14 días algunos de los siguientes síntomas? Fiebre sobre 37,8° - Malestar general - Dificultad para respirar - Tos *
¿Ha atendido a una persona sospechosa o confirmada con Covid  positivo para Coronavirus sin elementos de protección personal? *
Indique su Temperatura corporal actual *
Yo declaro que las respuestas anteriores son verdaderas y confiables de acuerdo con mi conocimiento.
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