Dyslexia Referral Form (Formulario de consulta)

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Parents,
Please complete this form if you have any concerns about your child's reading progress. Please fill this form out as completely as possible. You will be contacted by someone from your child's school after you submit this form.

Padres
Favor de llenar este formulario si tiene alguna preocupación sobre su hijo/a. Favor de responder lo más completo posible. Usted será contactado por alguien de la escuela de su hijo/a o de Programas Especiales después que entregue este formulario.

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3. Your child's name (El nombre de su hijo/a): *

4. Your complete mailing address (Su dirección completa): *

5. Your child's campus (Escuela de su hijo/a): *

6. What grade is your child in right now? (En qué grado está ahorita su hijo/a?) *

7. My child is having difficulty with (check all that apply): (Mi hijo/a tiene dificultad con [marque todo que aplique]): *

adding new vocabulary words (agregando palabras nuevas al vocabulario)

recalling the right word (recordando la palabra correcta)

remembering the names of letters and recalling their corresponding sounds (recordando los nombres de las letras y sus sonidos correspondientes)

reliance on picture clues, story theme, or guessing at words (dependiendo en pistas de imágenes, tema de la historia o adivinando palabras)

reading words in isolation (leer palabras aisladas)

accurately decoding unfamiliar words (precisión para descifrar palabras ficticias)

oral reading [slow, inaccurate, or labored without prosody] (lectura oral [lectura lenta, imprecisa y dificultosa con falta de fluidez])

spelling (escritura)

rhyming (rimando)

Other (Please explain below) (Otro [Favor de explicar en la siguiente respuesta])

Required

If you responded "Other" to question # 7, please explain. (Si respondió "Otro" a la pregunta #7 favor de explicar):

8. Does your child wear glasses? (Su hijo/a usa anteojos?) *

yes (Si)

9. Does your child wear hearing aids or use an FM Unit? (Su hijo/a usa audífonos o una unidad FM?) *

yes (Si)

10. Have you previously requested a dyslexia or special education evaluation? (Previamente a pedido una evaluación de dislexia o de educación especial?) *

yes (Please answer # 11) [ Si (favor de contestar la pregunta #11.)]

11. Who did you request an evaluation from and when? (A quien le pidió la evaluación y cuando?)

12. Do you have outside testing or evaluation information? (Tiene información de pruebas o evaluaciones externas?) *

Yes (Si)

13. Any additional concerns, information or questions? (Tiene preocupaciones, información o preguntas adicionales?)

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