6-10.09.2021 Ординатура
ВАЖНО!!! Анкету ВСЕМ ОРДИНАТОРАМ нужно заполнить ОДИН РАЗ в любой день В ПЕРИОД С 6 ПО 10 СЕНТЯБРЯ, даже если они уже ранее вносили подобную информацию! Если анкету заполняет ответственное лицо, информацию необходимо вносить по каждому аспиранту отдельно (одна форма заполняется только на одного аспиранта)! После заполнения формы, необходимо нажать «отправить».

ВАЖНО!!! При любом незаполненном ответе форма не отправится или не сохранится. ПОЖАЛУЙСТА, ВНИМАТЕЛЬНО ЗАПОЛНЯЙТЕ ФОРМУ!!!

После отправки, если Вам необходимо внести сведения о других аспирантах - нажмите «Отправить ещё один ответ». При возникновении любых вопросов по заполнению формы обращаться в рабочее время к инспекторам Управления РРЗМД: 89131573896 - Горбенко Александр Васильевич; 89681031541 - Андреев Кирилл Андреевич; 89048210100 - Федорин Максим Михайлович.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Настоящим, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», я подтверждаю свое согласие на обработку моих персональных данных. Настоящим согласием я подтверждаю, что проинформирован(а) о том, что под обработкой персональных данных понимаются действия с персональными данными, определённые в Федеральном законе № 152-ФЗ от 27.07.2006 «О персональных данных», а именно: сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передача (предоставление, доступ), блокирование, удаление персональных данных. *
1. ФИО (вписать полностью, без сокращений, отчество указать при наличии) *
2. Пол *
3. Возраст, на момент заполнения анкеты (полных лет, вписать только цифрами, например: 25) *
4. Наименование кафедры, к которой прикреплен ординатор *
5. Специальность *
6. Год обучения *
7. Гражданство *
8. Страна пребывания, на момент заполнения анкеты *
9. Условия проживания, на момент заполнения анкеты *
10. Основа обучения *
11. В случае ЦЕЛЕВОГО ОБУЧЕНИЯ или наличия договора с организацией при обучении на коммерческой основе, укажите название организации (при отсутствии такого договора впишите: нет) *
12. Номер Вашего мобильного телефона (с первой цифрой 8, без пробелов, без дефисов, пример: 89136782566) *
13. Ваша электронная почта (пример: med@omsk-osma.ru) *
14. Дата постановки 1 компонента вакцины от COVID-19 в формате дд.мм.гггг (пример 01.08.2021), если 1 компонент еще не ставился, то вписать "нет" *
15. Дата постановки 2 компонента вакцины от COVID-19 в формате дд.мм.гггг (пример 22.08.2021). Если 2 компонент еще не ставился ИЛИ ЕСЛИ ВЫ ВАКЦИНИРОВАНЫ ВАКЦИНОЙ «Спутник Лайт», то вписать "нет" *
16. Какая вакцина от COVID-19 была использована для вакцинации *
17. Повторная вакцинация от COVID-19. Дата постановки 1 компонента вакцины в формате дд.мм.гггг (пример 01.08.2021), если 1 компонент еще не ставился, то вписать "нет" *
18. Повторная вакцинация от COVID-19. Дата постановки 2 компонента вакцины в формате дд.мм.гггг (пример 22.08.2021). Если 2 компонент еще не ставился ИЛИ ЕСЛИ ВЫ ВАКЦИНИРОВАНЫ ВАКЦИНОЙ «Спутник Лайт», то вписать "нет" *
19. Какая вакцина от COVID-19 была использована ДЛЯ РЕВАКЦИНАЦИИ *
20. ИНФОРМАЦИЯ О ЗАБОЛЕВАНИИ COVID-19 – дата, когда был установлен диагноз в формате дд.мм.гггг (пример 22.08.2021), если заболевания не было, то вписать "нет" *
21. ИНФОРМАЦИЯ О ПОВТОРНОМ ЗАБОЛЕВАНИИ COVID-19 дата, когда был установлен диагноз в формате дд.мм.гггг (пример 22.08.2021), если заболевания не было, то вписать "нет" *
22. Причины отсутствия вакцинации: *
23. Если у Вас установлен медицинский отвод, укажите причину, если Вы выбрали другой ответ, впишите "нет" *
24. Если Вы выбрали ответ "Нахожусь в очереди на вакцинацию", укажите дату предполагаемой вакцинации в формате дд.мм.гггг. Если Вы выбрали другой ответ впишите "нет" *
25. Вакцинированы ли Вы ОТ ГРИППА в период после 1 СЕНТЯБРЯ 2021 года? *
26. Причины отсутствия вакцинации ОТ ГРИППА: *
27. Если у Вас установлен медицинский отвод, укажите причину, если Вы выбрали другой ответ впишите "нет" *
28. Проходили ли Вы флюорографию или рентгенографию органов грудной клетки или компьютерную томографию (КТ, МСКТ) органов грудной клетки ПОСЛЕ 1 ЯНВАРЯ 2021 года? *
29. Ваше участие в медицинском волонтерстве в ОмГМУ (выбрать из списка) *
30. Для участвующих в медицинском волонтерстве укажите форму участия (для не участвующих выбрать «не участвую в волонтерстве») *
31. Ваше отношение к возможному трудоустройству в период обучения в вузе для работы в медицинских организациях (выбрать из списка) *
32. Ваше отношение к возможному трудоустройству в период обучения в вузе для работы в «ковид-центрах» или на должностях, связанных с оказанием помощи больным COVID-19 (выбрать из списка) *
33. Если Вы трудоустроены в медицинскую или научную организацию, укажите её вид (для неработающих выбрать «не трудоустроен») *
34. Если Вы трудоустроены в медицинскую организацию, укажите категорию персонала, к которой Вы относитесь (для неработающих в медицинских организациях выбрать «не трудоустроен») *
35. Если Вы участвуете в проведении вакцинации против COVID-19, укажите форму участия (для не участвующих выбрать «не участвую») *
36. Если Вы трудоустроены, впишите название организации. Если не трудоустроены, напишите "Нет" *
37. Если Вы трудоустроены, впишите занимаемую должность Если не трудоустроены, напишите "Нет" *
38. Если Вы трудоустроены, укажите, связана ли Ваша работа с оказанием помощи пациентам с COVID-19? *
39. Регион трудоустройства *
40. Если Вы выбрали "Район Омской области" или "Другой регион", укажите какой. Если выбрали "Омск" укажите "нет" *
41. Трудоустройство в ОмГМУ (для нетрудоустроенных или не работавших в 2021 году, выбрать «не трудоустроен») *
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy