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郵便番号
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例 9500911 ハイフンなし
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市区町村名
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例 新潟市中央区笹口
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番地
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例 2-5-1
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建物名
例 新潟医療福祉カレッジ２号館
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電話番号（自宅又は携帯電話）
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例 025-242-0024
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現勤務先名
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勤務先電話番号
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現在携わっている職種
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介護職（ヘルパー等）
相談援助職（PSW、支援員、相談員、ケアマネ 等）
医療職（看護師 等）
事務職
Other:
介護実務経験年数（受講申込現在）
例 ０年３ヶ月、４年７ヵ月 など
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