Ankieta psychologiczna
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Imię: *
Nazwisko: *
Wiek: *
Telefon: *
E-mail: *
Miejscowość: *
Województwo: *
Czy może Pan/Pani określić w jakim obszarze potrzebuje wsparcia?
*
Required

Czy korzystał/a Pan/Pani kiedykolwiek wcześniej z pomocy psychologicznej lub psychiatrycznej?

*

Czy korzysta Pan/Pani obecnie z pomocy psychologicznej lub psychiatrycznej?

*

Jak określiłby/aby Pan/Pani swój obecny stan emocjonalny i trudności z którymi zgłasza się Pan/Pani do Fundacji o pomoc? - krótki opis problemu (nie jest to wymagane, aby skorzystać z pomocy Fundacji)


Pani/Pana dane zostaną przekazane do działu wsparcia Fundacji i będą przetwarzane wyłącznie w celu udzielenia Pani/Panu pomocy psychologicznej, w tym kontaktu mailowego lub telefonicznego w celu umówienia konsultacji.

KLAUZULA ZGODY NA PRZETWARZANIE DANYCH WRAŻLIWYCH

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych dotyczących zdrowia, wskazanych w niniejszej ankiecie, w celu uzyskania pomocy udzielanej przez Fundację Medycyny Prenatalnej im. Ernesta Wójcickiego z siedzibą w Warszawie, ul. Algierska 19W,  03-977 Warszawa. Oświadczam, że zapoznałam/em się z klauzulą informacyjną o przetwarzaniu danych osobowych przez Fundację Medycyny Prenatalnej im. Ernesta Wójcickiego.

*
Zapoznaj się z REGULAMINEM *
Klauzula dotycząca przetwarzania danych osobowych przez Fundację Medycyny Prenatalnej im. Ernesta Wójcickiego
  1. Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Fundacja Medycyny Prenatalnej im. Ernesta Wójcickiego z siedzibą w Warszawie, ul. Algierska 19W, 03-977 Warszawa, wpisana do rejestru przedsiębiorców Krajowego Rejestru Sądowego pod numerem KRS 0000789473 oraz do rejestru stowarzyszeń, innych organizacji społecznych i zawodowych, fundacji oraz samodzielnych publicznych zakładów opieki zdrowotnej prowadzonego przez Sąd Rejonowy dla m. st. Warszawy w Warszawie, XIV Wydział Gospodarczy Krajowego Rejestru Sądowego, NIP: 1132999142, REGON: 383560653, zwana dalej Administratorem.

  2. Dane do kontaktu do Administratora: Fundacja Medycyny Prenatalnej im. Ernesta Wójcickiego, ul. Algierska 19W, 03-977 Warszawa, e-mail: biuro@fundacjaernesta.pl

  3. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych (IOD), w związku z czym wszelkie wyjaśnienia w sprawach związanych z ochroną danych osobowych może Pani/Pan uzyskać kontaktując się z IOD za pośrednictwem poczty elektronicznej przesłanej na adres: iod@fundacjaernesta.pl. 

  4. Pani/Pana dane osobowe przetwarzane są w celu udzielenia pomocy psychologicznej zgodnie ze statutem Administratora, na podstawie Pani / Pana wyraźnej zgody – w przypadku danych dotyczących Pani / Pana zdrowia (art. 9 ust. 2 lit. a rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27.04.2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) – dalej „RODO”) oraz na podstawie Pana / Pani zgody (art. 6 ust. 1 lit. a RODO) bądź w oparciu o prawnie uzasadniony interes Administratora (art. 6 ust. 1 lit. f RODO) - w przypadku pozostałych danych.

  5. Odbiorcami Pani/Pana danych osobowych mogą być: a)podmioty lub osoby świadczące usługi psychologiczne, medyczne oraz inne podmioty świadczące usługi w zakresie wynikającym ze statutu Administratora, b)podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie bezwzględnie obowiązujących przepisów prawa, przy czym takie podmioty lub osoby przetwarzają dane osobowe na podstawie umowy, w tym umowy powierzenia danych osobowych zawartej z Administratorem, bądź w oparciu o przepisy prawa.

  6. Pani / Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora w celu udzielenia pomocy psychologicznej albo do czasu wycofania przez Panią / Pana zgody na przetwarzanie danych osobowych. Skorzystanie z prawa cofnięcia zgody nie ma wpływu na ich przetwarzanie, które miało miejsce do momentu wycofania zgody.

  7. Przysługuje Pani / Panu: prawo żądania dostępu do swoich danych oraz otrzymania ich kopii, prawo żądania sprostowania (poprawiania) swoich danych, prawo żądania usunięcia danych, prawo żądania ograniczenia przetwarzania danych, prawo żądania przenoszenia danych, prawo do wniesienia skargi do Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.

  8. W celu wykonania swoich praw powinna / powinien Pani / Pan skierować żądania pod adres e-mail: biuro@fundacjaernesta.pl lub poprzez wysłanie żądania na adres: Fundacja Medycyny Prenatalnej im. Ernesta Wójcickiego, ul. Algierska 19W, 03-977 Warszawa.

  9. Podanie przez Panią/Pana danych osobowych jest dobrowolne, ale niezbędne do udzielenia pomocy psychologicznej. Odmowa podania przez Panią / Pana swoich danych osobowych może skutkować odmową udzielenia pomocy.

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of fundacjaernesta.pl. Report Abuse