EmpowerHER   

Registration form for mentees and mentors 

نموذج التسجيل للمتدربين والموجهين

1.     First and Second Name/s الاسم الأول والثاني: 

 *

2.     Last Name الاسم الأخير(اللقب):

 *
3. E-mail address عنوان البريد الإلكتروني: 
  By submitting email address here, you agree to store and share your email address with us. All e-mails from us will be sent to this address. Your e-mail address is not made public and will be used for mentoring purposes, only.
بإدخال عنوان البريد الإلكتروني هنا، فإنك توافق على الاحتفاظ ببريدك الإلكتروني معنا. سيتم إرسال جميع رسائل البريد الإلكتروني منّا إلى هذا العنوان. عنوان البريد الإلكتروني لن يتم نشره وسيتم استخدامه فقط لأغراض التوجيه.
 *

4.     Who are you ما هو دورك: 

 *

5.     Your Focus Area مجال التركيز: 

 *

6. Name of your institution اسم المؤسسة التي تنتمي إليها: 

 *
7.  Your institution Field مجال عمل مؤسستك    : *

8. Your age سنك:

 *

9. Your Gender جنسك:

 *

10.     Time commitment for mentorship program:

Clear selection

11. Country البلد: 

 *

12. Town/City المدينة:

 *

I accept the Terms of Use and Privacy Policy

Thank you for joining. We will be in touch with you soon

rageh.pqi@gmail.com


أوافق على شروط الاستخدام وسياسة الخصوصية

شكراً لانضمامك، سنتواصل معك قريبا

rageh.pqi@gmail.com

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. - Terms of Service - Privacy Policy

Does this form look suspicious? Report

Google Forms