2022秋の舞洲クリテリウム／タイムトライアル健康状態に関する確認申告票
私は貴連盟が開催する大会への参加にあたり、下記の事項に該当しないこと、記入内容に相違ないことを申告致し、提出します。
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お名前 *
参加大会 *
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参加区分 *
所属（チーム名）（出場選手やチームのスタッフは記入をお願いします）
住所 *
連絡先電話番号（ハイフンありでお願いします。） *
緊急連絡先電話番号（ハイフンありでお願いします。） *
緊急連絡先と本人との続き柄 *
大会7日前の体温 *
大会6日前の体温 *
大会5日前の体温 *
大会4日前の体温 *
大会3日前の体温 *
大会2日前の体温 *
大会1日前の体温 *
9/3及び9/4の体調については体調確認票の紙を各参加日に提出してください。
用紙をダウンロードし、記入してください。体調確認表PDFリンク 
平熱を超える発熱（おおむね37度5分以上） *
咳。のどの痛みなど風邪に似た症状 *
だるさ（倦怠感）、息苦しさ（呼吸状態） *
嗅覚、味覚の異常 *
体の重さ、疲れやすさ *
新型コロナウィルス感染症陽性者との濃厚接触の可能性 *
同居家族や身近な人に感染が疑われる方がいますか *
過去7日以内に政府から入国制限、入国後の観察期間を必要とされている国、地域等への渡航又は該当者との濃厚接触 *
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