منصة التسجيل من أجل اللقاح ضد فيروس كورونا'19 / Plateforme d’inscription pour le  
Fiche d’inscription à la vaccination anti-COVID'19 /  استمارة تسجيل من أجل التطعيم ضد فيروس كورونا
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Nom & Prénom / الإسم و اللقب *
Sexe *
Date de naissance / تاريخ الميلاد *
MM
/
DD
/
YYYY
Fonction / الصفة *
Lieu de travail ou d'étude  /  مكان العمل أو الدراسة *
Numéro de téléphone / رقم الهاتف *
E-mail / البريد الإلكتروني
Groupage / الزمرة الدموية *
Maladies chroniques / أمراض مزمنة *
Lieu de vaccination / مكان أخذ اللقاح *
Autres informations / معلومات إضافية أخرى
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy