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5月オフ会参加希望フォーム
参加希望フォームにご記入いただいている方にオフ会の詳細をお送りします。
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【夜参加予定の方】お酒は飲みますか？お店選びの参考にさせてください。
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飲まない
その他
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治療未経験
元治療患者
(元患者様のみ回答)いつの治療チームですか？
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電話番号
緊急な場合にご連絡をすることがございます。
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参加希望の場所
*
5/27 小倉福岡 オフ会
5/29 大阪オフ会
5/31 札幌オフ会
6/2 福島県オフ会
6/4 宇都宮オフ会
6/5 浜松 オフ会
6/6 東京 オフ会
Required
参加の希望時間
*
お昼は患者さんのみでお茶会。
夜は治療検討中の方も含めてオフ会を予定しています。
※人数が少ない場合は、どちらかの時間帯になることがあります。
元治療患者さんは、夜も参加してくれると嬉しいです。
お昼(元患者さんのみでオフ会)
夜
両方
Other:
Required
ご一緒に参加する方はいますか？
お友達やご家族がご一緒の場合はご参加メンバーのお名前を教えてください。
(子供さん・幼児の場合はご年齢もご記入お願いします)
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質問・コメントありましたらよろしくお願いします。
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参加表明ありがとうございました。
オフ会の場所・金額・詳細が決まりましたら、メッセージをお送りします。
しばらくお待ちください。
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