台灣多發性硬化症協會入會申請書
加入台灣多發性硬化症協會使用之入會申請表，只要認同本會理念及章程者都可以申請加入本會，未滿20歲者須經法定代理人同意後方可加入。
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目前就醫醫院及醫師
病友請務必填答
罹病時長
病友請務必填答
目前狀況
請病友盡量詳述
是否同意協會寄送資料 *
是否同意電訪 *
如有必要是否接受協會轉介至其他單位
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入會注意事項

多發性硬化症病友填表後為病友會員，繳交相關費用後為正式會員，如遇協會主辦活動場地限制，以正式會員優先參加，如有空位才開放病友會員依報名順序遞補。

入會費用說明

◎首次入會費用：入會費500元+年費500元，共計新台幣1000元整
◎年費：每年年費新台幣500元
◎繳交方式：郵政劃撥
◎注意事項：劃撥時請將相關資料填寫清楚，並於空白通訊欄位中註明繳交入會費/年費，未填寫者將一律視同捐款。

【劃撥資訊】
帳號：2250-0189
戶名：台灣多發性硬化症協會




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