Оценка состояния ребенка в начале повторной реабилитации

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

Уважаемый респондент!
Мы проводим анкетный опрос с целью мониторинга состояния и развития Вашего ребенка. Данный опрос поможет оценить эффективность оказываемых Вам реабилитационных услуг. Просим Вас внимательно прочитать и ответить на каждый вопрос анкеты.

Q1. Законный представитель несовершеннолетнего (ФИО родителя или опекуна) *

Q2. ФИО ребёнка *

Q3. Возраст ребёнка *

1. Меньше одного года;

2. 1 год;

3. 2 года;

4. 3 года;

5. 4 года;

6. 5 лет;

7. 6 лет;

8. 7 лет;

9. 8 лет;

10. 9 лет;

11. От 10 до 14 лет;

12. От 15 лет и старше.

Q4. Место проживания

1. г. Астрахань;

2. Астраханская область;

3. За пределами Астраханской области.

Clear selection

Q5. Основной диагноз

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy

Forms