JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Wniosek o przyjęcie dziecka do Katolickiego Przedszkola w Chojnicach na dyżur wakacyjny
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Imię i nazwisko dziecka
*
Your answer
PESEL
*
Your answer
Data urodzenia dziecka
*
Your answer
Miejsce urodzenia dziecka
*
Your answer
Adres zamieszkania
*
Your answer
Nazwa przedszkola, do jakiego dziecko uczęszczało
*
Your answer
Dni, w których dziecko będzie obecne w przedszkolu
*
Your answer
W jakich godzinach (od - do ) dziecko będzie przebywać w przedszkolu?
*
Your answer
Imię i nazwisko opiekuna prawnego
*
Your answer
Seria i nr dowodu osobistego opiekuna prawnego
*
Your answer
PESEL opiekuna prawnego
*
Your answer
Nr telefonu i adres email opiekuna prawnego
*
Your answer
Nazwa, adres i nr telefonu firmy, w której zatrudniony jest opiekun prawny
Your answer
Adres zamieszkania opiekuna prawnego (jeśli inny niż adres zamieszkania dziecka)
Your answer
Imię i nazwisko drugiego opiekuna prawnego (jeśli dotyczy)
Your answer
PESEL oraz seria i nr dowodu osobistego drugiego opiekuna prawnego (jeśli dotyczy)
Your answer
Nr telefonu i adres email drugiego opiekuna prawnego (jeśli dotyczy)
Your answer
Nazwa, adres i nr telefonu do firmy, w której zatrudniony jest drugi opiekun prawny (jeśli dotyczy)
Your answer
Adres zamieszkania drugiego opiekuna prawnego (jeśli dotyczy i jest inny niż adres zamieszkania dziecka)
Your answer
Zgody rodziców (opiekunów prawnych)
Oświadczam, że wyrażam zgodę na przetwarzanie przez przedszkole danych osobowych mojego dziecka.
Oświadczam, że wyrażam zgodę na umieszczanie zdjęć i filmów zawierających wizerunek mojego syna/córki zarejestrowanych podczas realizacji konkursów, projektów, turniejów sportowych i innych uroczystości przedszkolnych.
Oświadczam, że znam i akceptuję katolicki charakter wychowania realizowany przez placówkę oraz deklaruję współpracę z przedszkolem w tym zakresie.
Oświadczam, że zobowiązuje się do uiszczenia opłaty za przedszkole i posiłki "z góry" przed dyżurem wakacyjnym
Oświadczam, że podane przeze mnie dane są zgodne z prawdą
Moje oświadczenia są ważne przez cały okres trwania dużuru wakacyjnego
Dodatkowe informacje o dziecku
Dziecko choruje przewlekle
Dziecko posiada orzeczenia lub opinię z Poradni Psychologiczno-Pedagogicznej
Dziecko radzi sobie z czynnościami samoobsługowymi
Dziecko pamięta o potrzebach fizjologicznych
Osoby upoważnione do odbioru dziecka
Your answer
Informacje o stanie zdrowia dziecka, które mogą mieć znaczenie podczas pobytu dziecka w placówce (alergie, choroby przewlekłe)
Your answer
Zgoda na przetwarzanie danych osobowych
Wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych w celu zapisu na dyżur wakacyjny
Clear selection
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of SZKOŁY KATOLICKIE W CHOJNICACH.
Report Abuse
Forms
