JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
Web問診票（禁煙）
現在完全予約制のため、 当日、翌日など 直近の診察が難しいことがあります。 お急ぎの方はお電話（0829-31-0752）ください。必要事項を記載し、最終ページの送信ボタンをタップしてください。 問診票の確認後に診察時間等のご相談のため携帯電話に御連絡致します。
* Indicates required question
禁煙しようと思われた動機は何ですか（複数回答可）？
*
健康のため
金銭のため
Other:
Required
あなたは禁煙にどのくらい関心がありますか。
*
関心があまりない。
関心はあるが、今後6カ月以内に禁煙しようとは考えていない。
今後6カ月以内に禁煙しようと考えているが、直ちに禁煙する考えはない。
直ちに禁煙しようと考えている。
以前禁煙治療を受けたことがありますか。
*
1年以上前にある
1年以内にある
ない
習慣的に煙草を吸うようになったのは何歳ですか（例：20歳ならば20）。
*
Your answer
1日に平均何本吸いますか？
*
Choose
10本以下
11本以上20本以下
21本以上40本以下
41本以上
朝目覚めてどれぐらい立って1本目の煙草を吸いますか？
*
Choose
5分以内
6~30分以内
31~60分以内
61分以上
今まで煙草をやめたことがありますか？
*
はい
いいえ
同居する方で煙草を吸っている人はいますか。
*
はい
いいえ
下記の該当する項目を選択してください（複数回答）
*
１）自分が吸うつもりよりも、ずっと多く煙草を吸ってしまうことがある。
２）禁煙や本数を減らそうと試みて、できなかったことがある。
３）禁煙や本数を減らそうとした時、煙草がほしくてたまらなくなることがある。
４）禁煙や本数を減らしたと時、次のどれかがあった。（イライラ、神経質、落ち着かない、集中しにくい、ゆううつ、頭痛、眠気、胃のむかつき、脈が遅い、手の震え、食欲または体重増加）
５）４）の症状を消すため、また煙草を吸い始めることがあった。
６）重い病気にかかった時、煙草はよくないとわかっていたのに吸うことがあった。
７）煙草のために自分に健康問題が起きているとわかっていても、吸うことがあった。
８）煙草のために自分に精神的問題が起きているとわかっていても、吸うことがあった。
９）自分は煙草に依存していると感じることがあった。
10）煙草が吸えないような仕事やつきあいは避けることが何度かあった。
Required
現在、治療中の病気がありますか（複数回答可）。
*
ない
高血圧、糖尿病、高脂血症などの生活習慣病
喘息などの呼吸器疾患
心臓病
脳血管障害
Other:
Required
現在、気になっている症状がありますか。
Your answer
煙草をやめることについてどの程度自信を持っていますか？「まったく自信がない」を０％、「大いに自信がある」を100％で選択してください。
*
Choose
０％
25％
50％
75％
100％
禁煙治療（全12週間）を受けることにご同意いただけますか？
*
はい
Next
Page 1 of 3
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
