スポーツ安全保険申請フォーム
【補償内容等】
https://stgp.jp/js/wp-content/uploads/sites/7/2022/10/js_about.pdf

下記必要事項を選択もしくは記入いただき、申請をお願い致します。

【保険金振込までの流れ】
①本フォームによる申請(保護者→クラブ)
②保険会社へ申請(クラブ→保険会社)
③治療終了後、「事故完了申請書」と「必要書類(領収書もしくは診察券のコピー)」を保険会社へFAXもしくはメールにて提出(保護者→保険会社)
④提出終了の旨をクラブへご連絡ください(保護者→クラブ)
⑤保険会社の審査終了後、クラブ口座へ保険金が振り込まれます(保険会社→クラブ)
⑥承認後、ご指定いただいた口座へ保険金の振込み(クラブ→保護者)
※振込手数料は保護者様ご負担となりますので予めご了承ください
⑦振込完了後、保護者様へその旨をメールにてご連絡(クラブ→保護者)
⑧完了

【注意事項】
※例外で承認が下りない場合もございますのでその際はご了承ください。
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上記、注意事項を了承した上で申請する *
氏名(選手) *
住所(郵便番号も記載してください) *
生年月日(選手) *
MM
/
DD
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YYYY
連絡先 *
事故(ケガをした)日時 *
MM
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DD
/
YYYY
事故の場所 *
事故状況(何をして、何が起きて、どのようになったか) *
傷害名(右ひじ骨折など詳細も記載してください) *
治療期間(見込み日数)※通院を終えた方は総通院日数を記載してください *
医療機関名 *
医療機関名②
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