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2024年度臨床工学技士長育成塾・申込フォーム
【自動返信メールについて】
お申込みが完了しましたら、自動返信メールが届きます。
届かない場合は、事務局【
secretariat@homavo.or.jp
】までご連絡お願い致します。
※お申込者のみ自動メールとなります。
窓口担当者様へは自動メールが届かないため、２営業日以内に事務局からメールさせて頂きます。
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設問１：育成塾をどこでお知りになりましたか？
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設問２：病院名または企業名
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設問３：病院名または企業名のフリガナ
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設問４： コース
Aコース（1人で受講する「医療機関の臨床工学技士」）
Bコース（複数人で分割して受講する「医療機関の臨床工学技士」）
Cコース（1人で受講する「企業の職員」）
Dコース（複数人で分割して受講する「企業の職員」）
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設問５：病院の種類（※病院以外の方は企業をお選びください）
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国立
公立
公的
大学
民間
診療所
企業
設問６：病院勤務の方は病床数をご記入ください。
Your answer
設問７：お名前（※ご入力頂きました内容をもとに名簿を作成するため、受講予定者のお名前を ご記入ください。BコースDコースの場合は受講予定者代表者1名をご記入ください）
*
Your answer
設問８：お名前のフリガナ
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設問９：所属部署
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設問10：役職
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設問11：メールアドレス （※受講予定者のメールアドレスをご記入ください）
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設問12：メールアドレス（※確認用）
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設問13：電話番号（※受講時等トラブルが発生した際の連絡先 ）
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設問14：郵便番号ハイフン付き（※講演資料の送付を希望される住所をご記入ください）
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設問15：都道府県
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設問16：以降の住所（番地・号まで）
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問17：建物名・部屋番号等（ある方のみ）
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問18： メールの容量制限は何MBですか？
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請求書の宛名
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請求書発行日の指定・請求書作成に対してのご要望がございましたらご記入お願いいたします。
※後日ご連絡いただいても問題ございません。
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窓口担当者
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