各種のサポートプログラムの申込書　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　九州・沖縄高度実践看護師活動促進協議会　　　　　　　　　　　
　
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この申し込みフォームでは各種のサポートプログラムの申し込みができます。お気軽にお申し込みください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1．医療機関対象のセルフケア講座　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2．訪問看護ステーション対象のセルフケア講座　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3．精神科病院のスタッフ対象のセルフケア講座　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4.  看護学生対象のセルフケア講座　
5．りかばりー・かれっじ炭都への参加　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　6．リカバリーカレッジふくおかへの参加　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　7．リカバリーカレッジKOBEへの参加　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　8．ご希望に沿った専門の医療機関への紹介　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　9．相談支援
10.その他、お問合せ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                                                                                                                                                                    九州・沖縄高度実践看護師活動促進協議会　         
                                           代表兼WAM助成事業責任者　
　　　　　　　　　　　松枝美智子(星槎大学大学院教育学研究科教授)     　　　　　　　　                                              
この申し込みフォームでは各種のサポートプログラムの申し込みができます。お気軽にお申し込みください。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　1．医療機関対象のセルフケア講座　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2．訪問看護ステーション対象のセルフケア講座　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　3．精神科病院のスタッフ対象のセルフケア講座　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　4.  看護学生対象のセルフケア講座　
5．りかばりー・かれっじ炭都への参加　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　6．リカバリーカレッジふくおかへの参加　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　7．リカバリーカレッジKOBEへの参加　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　8．ご希望に沿った専門の医療機関への紹介　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　9．相談支援
10.その他、お問合せ　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　                                                                                                                                                                                    九州・沖縄高度実践看護師活動促進協議会　         
                                           代表兼WAM助成事業責任者　
　　　　　　　　　　　松枝美智子(星槎大学大学院教育学研究科教授)     　　　　　　　　                                              
お急ぎの方は、直接メールでご連絡いただいても構いません。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先:matsueda@seisa.ac.jp             
1.あなたのお名前をお書きください。 *
2.あなたのご所属を正確にお答えください（差支えがあれば、医療機関、教育機関、訪問看護などの抽象的な表現でも構いません）。 *
3.あなたのご所属先の所在地（県と市）をお書きください。 *
*
Required
5．どのような目的でサポートプログラムをご希望ですか？
6.施設内での役職や役割をお書きください。 *
7.あなたの保有資格を選択してください（複数選択可） *
Required
9.希望するサポートプログラムの受講方法を選択してください *
Required
10.9で、講師から直接ZOOMでセルフケア講座を受けたいとおっしゃった方は、該当するところを選択してください。心理教育以外のプログラムをご希望の方は12に進んでください。
11.あなたのご連絡先(すぐに連絡が取れる携帯電話又は固定電話)を教えてください。 *
12.あなたのご連絡先(PCのメールアドレス)を教えてください。事前に心理教育の資料を送ったり、オンデマンドの映像教材を配信したりするのに使いますので、正確に書いてください。 *
14.間違いを防ぐためにPCのアドレスを再度書いてください。 *
15.その他ご要望があれば書いてください
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