JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
ĐĂNG KÝ LỊCH KHÁM ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG SINH SẢN TẠI IVF PHƯƠNG CHÂU
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Tôi muốn đăng kí đến khám vào ngày
*
MM
/
DD
/
YYYY
Vào lúc mấy giờ?
*
Cách nhập: vị trí thứ nhất nhập số 08, vị trí thứ hai nhập 30. kết quả thời gian đăng ký khám là lúc 08:30
Time
:
AM
PM
Họ tên vợ
*
VD: NGUYỄN THỊ A
Your answer
Ngày tháng năm sinh vợ (theo CMND hoặc CCCD)
*
VD: 01/01/19xx
Your answer
Nghề nghiệp
*
Ví Dụ: Kỹ sư/Công nhân viên/công nhân/kinh doanh................
Your answer
Số điện thoại vợ
*
Your answer
Chiều cao (cm)
*
Ví dụ: 160, 165.....
Your answer
Cân nặng (kg)
*
Ví dụ: 50, 60, 70 .....
Your answer
Gia đình bao gồm cha, mẹ, anh chị em ruột có ai mắc bệnh như: cao huyết áp, bướu cổ, hen suyễn, tiểu đường không?
*
Câu trả lời cần rõ ràng, ví dụ "ba bệnh cao huyết áp và mẹ bệnh tiểu đường"
Your answer
Có dị ứng với thức ăn hoặc thuốc nào không?
Có
Không
Clear selection
Có từng khám và điều trị hiếm muộn hay chưa
Có
Không
Clear selection
Họ tên chồng
*
VD: NGUYỄN VĂN B
Your answer
Ngày tháng năm sinh chồng (theo CMND/CCCD)
*
VD: 01/01/19xx
Your answer
Số Căn cước công dân/Passport chồng
*
Nhập số căn cước công dân/số Passport
Your answer
Nghề nghiệp
*
Ví Dụ: Kỹ sư/Công nhân viên/công nhân/kinh doanh................
Your answer
Số điện thoại
*
Ví dụ: 0919999999
Your answer
Chiều cao (cm)
*
175 hoặc 1.75
Your answer
Cân nặng (kg)
*
VD: 45, 60....
Your answer
Gia đình bao gồm cha, mẹ, anh chị em ruột có ai mắc bệnh như: cao huyết áp, bướu cổ, hen suyễn, tiểu đường không?
*
Your answer
Có hút thuốc lá?
*
Ghi rõ số lượng hút mỗi ngày
Your answer
Có uống rượu bia?
*
Ghi rõ số lượng rượu bia uống mỗi tuần
Your answer
Địa chỉ (vợ hoặc chồng)
*
Nhập địa chỉ thường trú theo hộ khẩu Vợ hoặc Chồng
Your answer
Số điện thoại có sử dụng ZALO
Ví dụ: 0932.123.242
Your answer
IVFPC - Lịch khám bệnh tuần 22/04/2024-28/04
/2024
IVF Phương Châu sẽ liên lạc với khách hàng nếu có yêu cầu bác sỹ do:
Bác sỹ Ngọc khám không thường trực
Bác sỹ Quang chỉ khám buổi sáng
từ thứ 2 đến thứ 6 và
chỉ khám phụ khoa.
BS NGUYỄN HUỲNH HẠNH DUNG
BS PHAN THỊ THU THẢNH
BS CKI NGUYỄN THỊ NHÃ ĐAN
BS QUÁCH VĂN THANH - Phó khoa hiếm muộn
BS HUỲNH THỊ THU THẢO
BS DANH ÁNH SÁNG
BS CKI Lại Thế Thập
BS HUỲNH VÕ TIẾN
BS CKII NGUYỄN VIỆT QUANG
BS CKII DƯ HUỲNH HỒNG NGỌC - Trưởng khoa hiếm muộn (lịch khám thứ 5 hàng tuần)
BS TRƯƠNG NGỌC MINH CHÂU
Other:
Clear selection
Anh/Chị biết đến IVF Phương Châu từ:
*
Facebook
Zalo
Báo đài
Website
TikTok IVF Phương Châu
Tik Tok BS Tiến
Người thân/Bạn bè
Other:
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
