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CIDA 일대일 도움 신청서 (0-21세 자녀) One-on-One Assistant Request
CIDA에 연락을 주셔서 고맙습니다😊 1:1 상담
을 신청하시기 위해 제공하신 개인정보는 담당자이외에는 열람을 할수 없으며,
안전하게 보관됩니다. 개인정보 보호에 관한 문의는 CIDA office
718-224-8197 (Ext 1)
로 연락하여 주십시요.
Thank you for reaching out to CIDA😊 The personal information you've provided to request a one-on-one consultation will only be accessible by the authorized personnel and will be securely stored. If you have any questions about the privacy of your information, please contact the CIDA office at
718-224-8197 (Ext 1)
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신청자 이름/
Applicant’s Name
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신청자 자신에게 해당하는 것을 골라주세요./ Please select the option that best describes you.
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Individual(장애를 가진 성인)
Parent(부모)
Professional(전문인)
Other:
전화 번호/
Phone Number
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주소/ Address
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사용하는 언어/
Primary Language
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Korean
Mandarin
Cantonese
English
Other:
신청자의 민족 분류/
Ethnicity
*
Korean
Chinese
Other Asian
Hispanic
Native American or Alaska Native
Other:
자녀 생년월일/
Date of Birth of Your Child
*
MM
/
DD
/
YYYY
자녀의 현재 학교 또는 서비스 받는 에이전시/
Child's School or Service Provider
Your answer
해당 학교 담당자 또는 서비스 에이전시 담당자 이름과 이메일 주소 (예. 특수교육 코디네이터, 교장, 케어매니저)/
Name and email address of the person in charge at the school or service agency (e.g., Special Education Coordinator, Principal, Care Manager)
Your answer
IEP의 장애구분/
IEP Classification
*
Choose
자폐 및 자폐 스펙트럼 장애 (Autism)
시청각 장애 (Deaf-Blindness)
농 장애 (Deafness)
청각 장애 (Hearing Impairment)
발달 지연 - 영유아 Developmental Delay (Early Childhood)
정서 장애 (Emotional Disturbance)
지적 장애 (Intellectual Disability)
복합 장애 (Multiple Disabilities)
신체 장애 (Orthopedic Impairment - physical)
기타 건강 장애 (Other Health Impairment)
학습 장애 (Specific Learning Disability)
언어 장애 (Speech or Language Impairment)
외상에 의한 뇌손상 (Traumatic Brain Injury)
시각장애 및 맹 (Visual Impairment including Blindness)
잘못된 진단 (My child’s diagnosis may be inappropriately identified)
장애 가능성만 있음 (My child’s diagnosis is suspected or not yet identified)
모름/장애 없음
도움을 신청하시는 이유를 간단히 적어주세요./
Briefly describe your situation and the help you need.
Your answer
아래에 영문이름을 기입함으로써 CIDA 학부모 지원센터의 무료 역량강화 워크샵이나 서포트 그룹에 참여하는 것에 동의합니다./ By typing your name below, you're saying you're in for a free skills workshop or support group at the CIDA Parent Center.
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