車いす予約フォーム
予約ができるのは”「島田市社会福祉協議会 本所」で貸し出しを受ける場合のみ”のとなります。
それ以外のステーションでの貸出を希望する場合は、フォームによる事前予約は受け付けておりません。

借用期間中に損傷又は故障させた場合は、一切の責任を負い、修理または同等品の返却をもって弁償をお願いします。
車いすの予約は貸し出し希望日の1か月前から申請いただけます。

【車いすの取り扱いについて】

 ・使用上の注意
  万が一車いすが故障した場合は島田市社会福祉協議会までご連絡ください。
・借用期間の延長について
 最大1ヶ月の借用となりますが、特別な理由がある場合は1ヶ月延長することができます。ただし、希望す  
 る場合は島田市社会福祉協議会まで必ずご連絡ください。
 延長理由(例):怪我が完治するまで使用したいため
         要介護認定申請中のため
         購入またはレンタルに車いすが届くまで使用したいため 等
・その他
 車いすは公的なものですので、細心の注意を払ってご使用ください。車いすに関することで不明な点がある 
 場合は下記連絡先までご連絡ください。
・問い合わせ先
 TEL:0547‐35‐6244 FAX:0547‐34‐3261
 Mail:fukushi-machizukuri@shimada-shakyo.jp
 担当:地域つながり推進班
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申請日 *
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貸出日
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返却予定日
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申請者氏名 *
申請者住所 *
申請者電話番号 *
半角及びハイフンなしで入力してください
使用者との続柄
使用者氏名
性別
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使用者住所
申請者と同じ場合は入力しない
使用者電話番号
申請者と同じ場合は入力しない ※半角及びハイフンなしで入力してください
使用者生年月日
西暦で入力してください※例:19〇〇年〇月〇日
貸出理由 *
下記項目に該当しない場合はその他へ入力してください
Required
使用目的その他・詳細
その他使用目的の場合はこちらへ入力してください
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