MIKA2019 参加登録フォーム
【日時】
2019年10月2日(水)-4日(金)

【会場】
北海道大学　フロンティア応用科学研究棟
<https://www.eng.hokudai.ac.jp/access/>

【参加費】
一般（電子情報通信学会のいずれかの研究会の年間登録をされている方）　
　　- First Early Registration（8/9 まで）：25,000円
        - Second Early Registration （8/10 から8/31まで）：26,000円
　　- Late Registration（9/1から9/18まで）：30,000 円

一般（電子情報通信学会のいずれかの研究会の年間登録をされていない方）
　　- First Early Registration（8/9 まで）：32,000円
        - Second Early Registration （8/10 から8/31まで）；33,000円
　　- Late Registration（9/1から9/18まで）：37,000 円

学生： 15,000円
ライブ配信のみ ： 15,000円

※ 参加費には，消費税10%を含みます．
※ 一般で登録された方は，ライブ配信も視聴可能です．

【懇親会】
・10月3日(木)に開催
・参加費に懇親会の参加費（5,000円）が含まれています．
    懇親会に参加されない場合でも上記の額になりますので，ご了承のほどお願いいたします．

【レセプション】
・10月2日(水)に開催
・レセプション参加費：4,000円（予定）　
・レセプション参加費はMIKA参加費に含まれておりません．
　当日，受付にてお支払いください．

【領収書】
・現地参加される方は，当日受付にてお渡し致します．
・ライブ配信参加者は，振込を確認次第送付致します．

【お問い合わせ】
事務局メールアドレス：mika-sec -at- mika-wc.org (お手数ですが，-at-を@に直してください)

※ 下記フォームで記入欄の枠が小さい場合がございますが，必要な情報はすべてご記入下さい．
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Email *
メールアドレス (確認) *
お手数ですが，入力ミス防止のため，上記と同じメールアドレスを入力してください
受講者のお名前 *
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一般・学生の別 *
会員種別 *
会員番号
（電子情報通信学会会員の方は必ず会員番号をご記入ください）
年間登録番号（ダウンロード権ID）
年間登録されている方はダウンロード権ID（ダウンロード権IDはダウンロード権番号登録後に送られてくる「ダウンロード権登録通知」メールに記載されています）をご記入ください．記入がない場合は，一般（電子情報通信学会のいずれかの研究会の年間登録をされていない方）の参加費となります．登録している研究会名も合わせてご記入ください（例）625d771e，RCS研,  48db3x6f30 CQ研 などとご記入ください．
電話番号 *
例：090-1234-5678
所属する研究会 *
所属する（主に，参加されている）研究会をお知らせください．複数所属している場合は複数項目にチェックをお願い致します
Required
参加方法 *
現地参加の場合，テキストは当日会場にて配布いたします．
懇親会（10/3）出欠 *
懇親会（10/3）の費用は参加費に含まれております．懇親会に参加されない場合でも，参加費は同じ額となりますので，ご了承のほど，お願い申し上げます．
レセプション（10/2）出欠 *
10/2にレセプションを開催いたします．レセプションの費用は参加費に含まれていませんので，当日，現地にてお支払いください．
請求書・見積書・納品書の送付方法 *
請求書等 宛名 *
請求書や領収書などの宛名をこちらにご記入ください
備考
連絡事項などありましたらご記入ください．
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