子宮頸がん予防ワクチン自費接種者アンケート
子宮頸がん予防ワクチン(HPV)の積極的勧奨の差控えにより、定期接種の対象年齢を過ぎた後に、自費で接種を受けた方へのアンケートです。ワクチン接種の実情把握のため、ご協力よろしくお願いいたします。
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生年月日
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接種回数
自費で接種を受けた回数を選択してください。
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1回目の接種年月日
正確な日付が分からない場合は、大体の日付をお答えください。
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接種が確認できるもの(接種記録のある母子健康手帳等)を保管されていますか?
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接種費用の領収書を保管されていますか?
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接種費用(接種1回分)が分かれば教えてください。
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