Pre-registro para agendar cita para detección de anticuerpos IgG contra SARS-CoV2 (Covid-19)Bimodi
Favor de llenar cada uno de los campos de forma correcta. Es importante colocar toda la información necesaria ya que esto permite agilizar su registro y que su cita quede agendada lo más pronto posible.
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PERIODO DE VENTANA: Para que sea posible detectar anticuerpos IgG contra SARS-CoV2 es necesario que hayan transcurrido 28 días desde el día del contagio, o bien 21 días después del inicio de los síntomas. Si se realiza esta prueba antes de este periodo se corre el riesgo de obtener un falso negativo, es decir que si se haya tenido la infección pero el organismo aun no ha desarrollado anticuerpos suficientes. LA PRUEBA SEROLOGICA PARA DETECTAR ANTICUERPOS NO ES UNA PRUEBA DIAGNOSTICA PARA DETERMINAR SI SE ENCUENTRA EN LA FASE AGUDA DE LA INFECCION EN LA QUE PUEDE DESARROLLAR SINTOMAS Y CONTAGIAR A OTRAS PERSONAS
Apellido Paterno *
Apellido Materno (si no aplica escribir NA) *
Nombre (s): *
¿Usted proviene de alguna empresa? *
Si su respuesta anterior fue si, favor de colocar su Clave Empresarial
¿Para qué día quiere su cita? DE LUNES A VIERNES *
¿Cuál es su fecha de nacimiento? *
MM
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DD
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YYYY
Sexo *
Nacionalidad *
Si su respuesta anterior fue EXTRANJERA, favor de indicar el país
Países en transito en los últimos tres meses:
 Fecha de ingreso a México
MM
/
DD
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YYYY
País de nacimiento *
Si nació en México indicar la entidad federativa de nacimiento *
DATOS DE DIRECCIÓN ACTUAL
Entidad de Residencia (Estado) *
Municipio de residencia: *
Localidad *
Nombre de Calle *
Número exterior *
Número Interior (Opcional)
Colonia *
Código Postal *
DATOS DE CONTACTO
Teléfono Celular *
Correo Electrónico (COLOQUE SOLO UN CORREO ELECTRÓNICO) *
DATOS CLÍNICOS:
¿Tiene o ha tenido alguno de los siguientes signos y síntomas? Indique la intensidad de los mismos, 0 = ninguno, 1= leve, 2=moderado, 3=intenso
Inicio súbito de los síntomas *
Ninguno
Intenso
Fiebre *
Ninguno
Intenso
Tos *
Ninguno
Intenso
 Dolor de cabeza (cefalea) *
Ninguno
Intenso
Dificultad respiratoria, falta de aire (Disnea) *
Ninguno
Intenso
Irritabilidad *
Ninguno
Intenso
Diarrea *
Ninguno
Intenso
Dolor de pecho *
Ninguno
Intenso
Escalofríos *
Ninguno
Intenso
Dolor de garganta (Odinofagia) *
Ninguno
Intenso
Dolor muscular (Mialgias) *
Ninguno
Intenso
Dolor de articulaciones y/o huesos (Artralgias) *
Ninguno
Intenso
Malestar General *
Ninguno
Intenso
Escurrimiento nasal (Rinorrea) *
Ninguno
Intenso
Incremento en la profundidad y frecuencia respiratoria (Polipnea) *
Ninguno
Intenso
Vómito *
Ninguno
Intenso
Dolor abdominal *
Ninguno
Intenso
Ardor de ojos (Conjuntivitis) *
Ninguno
Intenso
Coloración azul (Cianosis) *
Ninguno
Intenso
Otro (ESPECIFICAR)
Indique la fecha en al que inició con los síntomas *
MM
/
DD
/
YYYY
Co-morbilidad, ¿PADECE ALGUNO DE LAS SIGUIENTES ENFERMEDADES?
Diabetes *
Hipertensión *
Enfermedad cardiovascular (infarto, trombosis, cardiopatías, etc) *
Obesidad *
EPOC (Enfermedad Pulmonar obstructiva crónica) *
Asma *
¿Padece de alguna enfermedad inmune ? *
Insuficiencia renal crónica *
Tabaquismo *
Padece alguna otra Enfermedad crónica?
TRATAMIENTO
¿Desde el inicio de los síntomas ha recibido tratamiento para controlar la fiebre (antipiréticos)? *
¿Desde el inicio de los síntomas ha recibido tratamiento con antivirales? *
¿Cuándo se inicio el tratamiento con ese antiviral?
MM
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DD
/
YYYY
¿Desde el inicio de los síntomas ha recibido tratamiento con Ivermectina? *
¿Desde el inicio de los síntomas ha recibido tratamiento con Azitromicina? *
¿Desde el inicio de los síntomas ha recibido tratamiento con anticoagulantes? *
ANTECEDENTES EPIDEMIOLOGICOS
¿Tuvo contacto con otros casos confirmados de COVID-19? *
Indique la fecha en la que tuvo contacto
MM
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DD
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YYYY
¿Usted se ha hecho previamente alguna prueba de PCR para diagnóstico de Covid19? *
Sí su respuesta fue Si, favor de indicar en que laboratorio.
Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál fue el resultado *
Si se realizó ya varios estudios, Favor de indicar la fecha en la cual se realizó el primer estudio que haya sido detectado .
MM
/
DD
/
YYYY
¿Usted se ha hecho previamente alguna prueba serológica para medir anticuerpos IgM y/o IgG? *
Si la respuesta es afirmativa, ¿cuál fue el resultado *
SE ME HA INFORMADO Y ME DOY POR ENTERADO DE QUE:
Bajo protesta de decir la verdad, mediante la firma de este documento hago constar que me someto de manera voluntaria a las tomas demuestras requeridas y que autorizo que dichas muestras sean utilizadas para realizar los estudios indicados, igualmente hago constar que he sido informado adecuadamente de los puntos anteriores, que los entiendo y estoy de acuerdo con ellos, habiendo tenido oportunidad de hacer las preguntas necesarias para aclarar las dudas que haya tenido.
He leído, acepto y autorizo someterme voluntariamente al estudio(s) aquí señalado(s) *
Required
Autorizo que mi(s) muestra(s) sea(n) propiedad de Bimodi *
Required
Estoy enterado del manejo y uso de mis datos personales *
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