แบบรายงานสำหรับบุคลากร มหาวิทยาลัยมหาสารคาม ที่ติดเชื้อโควิด-19

JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.

คำชี้แจง ให้บุคลากร มหาวิทยาลัยมหาสารคาม โปรดตอบคำถามที่ตรงกับความเป็นจริง เพื่อเป็นประโยชน์ต่อการจัดการดูแลในสถานการณ์การแพร่ระบาดของเชื้อไวรัสโควิด-19 นี้

เพศ *

ชาย (Male)

หญิง (Female)

ชื่อ-สกุล *

คณะ

หน่วยงาน

วัน/เดือน/ปี ที่ท่านติดเชื้อโควิด-19 *

YYYY

ระบุจังหวัดที่ท่านเข้ารับการรักษา *

รูปแบบการรักษา *

โรงพยาบาลของรัฐ / เอกชน

โรงพยาบาลสนาม

Home Isolation (HI)

Community Isolation (CI)

Hotel Isolation

Hospitel

Other:

ท่านได้รับการรักษาหายเรียบร้อยแล้วหรือไม่ *

ใช่

ไม่

วัน/เดือน/ปี ที่รักษาหายจากการติดเชื้อโควิด-19

YYYY

ประวัติการได้รับวัคซีน *

1 เข็ม

2 เข็ม

3 เข็ม

4 เข็ม

Other:

Submit

Clear form

Never submit passwords through Google Forms.

This form was created inside of MAHASARAKHAM UNIVERSITY. Report Abuse

Forms