新型コロナ関連の症状登録ver2.1
新型コロナ検査陽性の方はこれにお答えいただくか、専用問診用紙に記入してください。
家族で内容が重複する部分はおひとりの入力で結構です。
氏名（姓のみ） *
氏名（名のみ） *
フリガナ（姓のみ） *
フリガナ（名のみ） *
性別 *
生年月日（西暦） *
MM
/
DD
/
GGGG
職業
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郵便番号（－なし）　5001234
都道府県
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住所（市町村）
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住所（市町村以降）
電話番号１　（－なし）
電話番号２　（－なし）
保護者（姓のみ）
保護者（名のみ）
感染したと思う日
MM
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DD
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GGGG
症状が出た日
MM
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DD
/
GGGG
症状
感染したと思う場所
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感染の経緯を簡単に
学校名
学年、クラス
症状の経過を具体的に記載してください。
持病（既往歴）はありますか（複数可）。
同居家族を教えてください。
解熱剤等の処方の希望
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ワクチン接種歴
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Tālāk
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