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精子提供 お問い合わせフォーム
精子の提供にあたり、相談や問い合わせを受け付けております。
スムーズに相談内容を把握するために下記のご質問にご回答頂ければ幸いです。
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妊娠を希望される方のご年齢
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お住まい(都道府県・市町村までで構いません。)
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ご職業
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年収(子供を生み育てるにあたり、経済的に自立されている必要があります。)
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精子提供を相談するに至った経緯など
*
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問い合わせフォームの記入者について
*
妊娠を希望する女性本人が記入している
妊娠を希望する女性のパートナーが記入している
妊娠を希望する女性の親族や家族が記入している
Other:
以下のうち、どれにあてはまりますか?
*
シングルマザー希望
女性×男性 カップル
女性×女性 カップル (両方妊娠希望)
女性×女性 カップル (片方妊娠希望)
Other:
あなたが精子提供者に求めること※複数選択可
*
学歴や経歴
容姿
知能
健康面
運動能力
性格の良さ
費用の安さ
精子の質など
Other:
Required
精子提供『輝』のサイトは何を見て見つけましたか?
*
グーグル検索
ツイッター
ブログランキングサイト等
口コミ・紹介
Other:
希望の精子提供方法
*
シリンジ法
タイミング法
相談して決めたい
Other:
希望の精子提供場所
東京都(無料で対応致します。)
関東(交通費をご負担頂きます。)
関東以外(交通費+αとなりますが、ご相談下さい。)
Other:
Clear selection
精神疾患はお持ちではありませんか?
*
はい
いいえ
精子提供者『輝』に対し、養育費や認知の請求をしないことを誓約出来ますか?
はい
いいえ
Clear selection
あなたの両親または親族は精子提供によって子供を生み育てることに対し理解を得られていますか?
はい
いいえ
Clear selection
精子提供の面談を当日キャンセルなどしないと誓えますか?
はい
いいえ
Clear selection
お問い合わせ・相談・質問内容など
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