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新北市立三峽幼兒園112學年度招生報名表
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幼兒姓名
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性別
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男
女
幼兒身份證字號
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幼兒出生年月日
*
MM
/
DD
/
YYYY
班別
*
3歲專班(108年9月2日~109年9月1日)
4-5歲班(106年9月2日~108年9月1日)
胎次
*
第一胎
第二胎
第三胎(以上)
幼兒戶籍地址
*
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幼兒聯絡地址
*
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監護人姓名
*
Your answer
與幼兒關係
Your answer
電話/手機電話
*
Your answer
電子郵件信箱
*
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其他聯絡人姓名
*
Your answer
與幼兒關係
Your answer
聯絡人電話/手機電話
*
Your answer
電子郵件信箱
Your answer
身份別(可複選)
*
設籍本市之一般幼兒
家長為中度以上身心障礙者
原住民
低收入戶幼兒
中低收入作幼兒
特殊境遇家庭之幼兒
Required
幼兒是否持有醫療證明文件(如:綜合評估報告書、診斷證明、身心障礙證明)
*
是
否
幼兒是否需要提報教育鑑定(與醫療評估不同、經教育鑑定確認資格後即可享有學費補助及特教資源挹注)，並需於6/12(一)前報名同意書繳交給幼兒園
*
是
否
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