JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
මහජන මත විමසුම් සමීක්ෂණය - දුම්කොළ மக்கள் கருத்தாய்வு - புகையிலை Public Opinion Survey - Tobacco
This survey based on your opinion on tobacco consumption, sales and policies.
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
1. වයස (අවුරුදු) வயது (வருடங்கள்) Age (Years)
*
Choose
11-15
16-20
21-25
26-30
31-35
36-40
41-45
46-50
51-55
56-60
61-65
66-70
71-75
76-80
80+
2. ඉහළතම අධ්යාපන මට්ටම உயர் கல்வி மட்டம் Highest Educational Qualification
*
Choose
අට සමත් எட்டாம் வகுப்பு சித்தி Pass Grade 8
සා/පෙ සමත් சா/த சித்தி Pass O/L
උ/පෙ සමත් உ /த சித்தி Pass A/L
ඩිමප්ලෝමාධාරී டிப்ளோமாதாரி Diploma
උපාධිධාරී பட்டதாரி Graduate
පශ්චාත් උපාධිධාරී හෝ ඉහළ பட்டப்பின் படிப்பு அல்லது அதற்கு மேல் Post Graduate or higher
වෙනත් ஏனைய Other
3. දිස්ත්රික්කය மாவட்டம் District
*
Choose
කොළඹ கொழும்பு Colombo
කලුතර களுத்துறை Kalutara
ගම්පහ கம்பஹ Gampaha
යාපනය யாழ்ப்பாணம் Jaffna
කිලිනොච්චි கிளிநொச்சி Kilinochchi
මන්නාරම மன்னார் Mannar
මුලතිව් முல்லைத்தீவு Mulathivu
වවුනියාව வவுனியா Vavuniya
පුත්තලම புத்தளம் Puttalam
කුරුණෑගල குருநாகல் Kurunegala
අනුරාධපුර அனுராதபுரம் Anuradhapura
පොලොන්නරුව பொலன்னறுவ Polonnaruwa
මාතලේ மாத்தளை Matale
මහනුවර கண்டி Kandy
නුවරඑලිය நுவரெலியா NuwaraEliya
කෑගල්ල கேகாலை Kegalle
රත්නපුර இரத்தினபுரி Rathnapura
ත්රිකුණාමලය திருகோணமலை Trincomalee
මඩකලපුව மட்டக்களப்பு Batticaloa
අම්පාර அம்பாறை Ampara
බදුල්ල பதுளை Badulla
මොණරාගල மொனராகலை Monaragala
හම්බන්තොට அம்பாந்தோட்டை Hambanthota
මාතර மாத்தறை Matara
ගාල්ල காலி Galle
4. රැකියාව தொழில் Occupation
Your answer
5. ස්ත්රී පුරුෂ භාවය பால்நிலை Female- Male
*
Choose
ස්ත්රී பெண் Female
පුරුෂ ஆண் Male
6. විවහක අවිවාක බව சிவில் நிலை Civil Status
*
අවිවාහක திருமணமாகாதவர் Unmarried
විවාහක திருமணமானவர் Married
වැන්දඹු விதவை Widowed
දික්කසාද விவாகரத்துப் பெற்றவர் Divorced
7. ඔබ පහත දෑ පරිභෝජනය කර ඇත්නම්, අදාළ මත්ද්රව්යය/ මත්ද්රව්යයන් ලකුණු කරන්න. நீங்கள் பின்வருவனவற்றைப் பயன்படுத்தியிருப்பின், அதனை அடையாளமிடவும். Please mark all the drugs which you have consumed.
දුම්-රහිත දුම්කොළ නිෂ්පාදන (බුලත් විට ආදිය) புகைக்காத புகையிலை உற்பத்திப் பொருட்கள் (வெற்றிலைக்கூறு போன்றவை) Smokeless Tobacco Products
දුම්-සහිත දුම්කොළ නිෂ්පාදන (සිගරට්,බීඩි, සුරුට්ටු ආදිය) புகைக்கின்ற புகையிலை உற்பத்திப் பொருட்கள் (சிகரெட்/பீடி போன்றவை) Smoked Tobacco Products
මද්යසාර மதுசாரம் Alcohol
8. ඔබ පහත ඒවායින් තවමත් භාවිතා (පරිභෝජනය) කරන මත්ද්රව්යය/ මත්ද්රව්යයන් ලකුණු කරන්න. நீங்கள் பின்வருவனவற்றில் இன்னமும் பயன்படுத்தி வருகின்ற போதைப் பொருளை அடையாளமிடவும். Please mark all the drugs which you are consuming from followings;
දුම්-රහිත දුම්කොළ නිෂ්පාදන (බුලත් විට ආදිය) புகைக்காத புகையிலை உற்பத்திப் பொருட்கள் (வெற்றிலைக்கூறு போன்றவை)Smokeless Tobacco Products
දුම්-සහිත දුම්කොළ නිෂ්පාදන (සිගරට්,බීඩි, සුරුට්ටු ආදිය) புகைக்கின்ற புகையிலை உற்பத்திப் பொருட்கள் (சிகரெட்/பீடி போன்றவை) Smoked Tobacco Products
මද්යසාර மதுசாரம் Alcohol
Next
Page 1 of 4
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
