(Załącznik nr 1)  Deklaracja Uczestnictwa w Imprezie Turystycznej dedykowanej dla osób indywidualnych organizowanej przez biuro podróży Sportom Tomasz Zieliński, nr zez. 018z
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Szanowni Państwo uprzejmie prosimy o wypełnienie poniższej deklaracji uczestnictwa w imprezie turystycznej.
Imię uczestnika
*
Nazwisko uczestnika
*
Data urodzenia uczestnika wycieczki. 
*
MM
/
DD
/
YYYY
Imię i nazwisko opiekuna prawnego
*
Numer telefonu opiekuna prawnego
*
Adres zameldowania: ulica lub osiedle/ numer domu/kod pocztowy/miejscowość
*
 Ubezpieczenie na wypadek rezygnacji - płatne dodatkowo 150 PLN                                                                                                                        
*
Zwiększone KL do 60 000 euro -  płatne dodatkowo 60 zł/os
*
Dieta specjalna
*
Required
Choroby przewlekłe (jeśli uczestnik choruje przewlekle, prosimy napisać na co w polu inna odpowiedź)
*
Czy uczestnik ma uczulenie? (prosimy napisać na co w polu inna odpowiedź)
*
Czy dziecko przyjmuje na stałe leki? Jeśli tak, proszę wpisać jakie i jak często
*
Wycieczki fakultatywne - płatne dodatkowo
*
Required
Informacja o administratorze i zasadach przetwarzania danych osobowych
Ja niżej podpisany:1)deklaruję udział wyżej wymienionego dziecka w wyżej opisanej Imprezie Turystycznej na wyżej opisanych warunkach; 2) zobowiązuję się do zapłaty całości kwoty za Imprezę Turystyczną zgodnie z otrzymaną Ofertą/Programem na 30 dni przed rozpoczęciem Imprezy Turystycznej; 3)oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję Warunki Uczestnictwa w Imprezie Turystycznej dedykowanej dla osób indywidualnych organizowanych przez Biuro Podróży SPORTOM Tomasz Zieliński, nr zez. 018z; 4)oświadczam, że zapoznałem/am się  z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia Signal Iduna TU Sp z o.o.; 5)oświadczam, że zapoznałem/am się i akceptuję informację o administratorze danych osobowych i zasadach przetwarzania danych osobowych znajdujący się na deklaracji uczestnictwa w Imprezie Turystycznej 6)oświadczam, że jestem uprawniony do składania wyżej wymienionych oświadczeń jednoosobowo;  
Niżej podpisany/na oświadczam za siebie i za innych uczestników imprezy, w imieniu których dokonuję płatności za imprezę turystyczną, że przed zawarciem umowy uczestnictwa/ umowy zgłoszenia udziału w imprezie turystycznej otrzymałem/am i zapoznałem/am się z Ogólnymi Warunkami Ubezpieczenia: Bezpieczne Podróże zatwierdzone uchwałą Nr 4/Z/2018 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. z dnia 31.01.2018 r zmienione aneksem nr 1 z dnia 16.04.2020 r oraz aneksem nr 2 z dnia 08.05.2020 r. oraz Kosztami Imprezy Turystycznej Bezpieczne Rezerwacje zatwierdzone uchwałą Nr 48/Z/2018 Zarządu SIGNAL IDUNA Polska TU S.A z dnia 30.08.2018 r zmienione aneksem nr 1 z dnia 16.04.2020 r. stanowiące załącznik do niniejszej umowy. 4. Ubezpieczony wyraża zgodę na udostępnienie SIGNAL IDUNA przez podmioty udzielające świadczeń zdrowotnych dokumentacji medycznej oraz przez NFZ nazw i adresów świadczeniodawców (a także zwalnia lekarzy w kraju i za granicą  z tajemnicy lekarskiej) w celu ustalenia prawa do świadczenia z zawartej umowy ubezpieczenia i wysokości tego świadczenia.  Zgoda jest ważna pod warunkiem zaistnienia zdarzenia ubezpieczeniowego. 5. Dane Ubezpieczonych będą udostępnione do SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. z siedzibą przy ul. Siedmiogrodzkiej 9  w Warszawie, w celu realizacji umowy ubezpieczenia. Pełna informacja dotycząca przetwarzania danych przez  SIGNAL IDUNA Polska TU S.A. znajduje się na stronie www.signal-iduna.pl/przetwarzanie-danych-osobowych  Bez tytułu
Wyrażam zgodę na rejestrowanie wizerunku mojego dziecka podczas obozu na Sycylii oraz do wykorzystania tego wizerunku przy promocji ofert Biura Podróży SPORTOM: strona www, social media i inne. Niniejsza zgoda nie jest ograniczona czasowo ani terytorialnie
*
Chcę otrzymać fakturę po zakończonym obozie *
Poświadczam prawidłowość wyżej wymienionych danych osobowych
*
Potwierdzam wypełnienie deklaracji uczestnictwa mojego dziecka w Imprezie Turystycznej organizowanej przez BP Sportom Tomasz Zieliński
*
Podpis opiekuna prawnego
*
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of Biuro Podróży Sportom Tomasz Zieliński. Report Abuse