【みなと通り歯科クリニック】初診の方に（12歳以下の方）
この問診票は患者様により良い治療を受けていただくための参考にさせていただくものです。
患者様のプライバシーは厳守いたしますので、正確にご記入ください。

当医院では、来院された患児の皆様に基本的な虫歯予防処置を行いたいと考えております。
基本的な虫歯予防処置とは、虫歯のでき方についての説明、食事、ブラッシング指導、歯のクリーニングおよびフッ化物塗布となります。
※12歳以下の患者様用の問診票です。
※ご入力頂いた内容を患者様へメールで送信するためにメールアドレスが必須となっております。
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
氏名 *
名字と名前の間にスペースを入れてください。例)港　太郎
氏名フリガナ *
名字と名前の間にスペースを入れてください。例)ミナト　タロウ
性別 *
郵便番号 *
ハイフンなしで入力してください。例)5520003
住所 *
数字は半角で入力してください。例)大阪府大阪市港区磯路1丁目1-1
生年月日 *
Androidの方はカレンダー青い部分の左上端「20XX年」をタップすると年をさかのぼれます。
MM
/
DD
/
YYYY
通園通学先
通園通学先名を入力してください。例）みなと幼稚園
固定電話番号
固定電話の番号をお持ちの方はハイフンなしで入力してください。例)0699999999
携帯電話番号 *
ハイフンなしで入力してください。例）09099999999
保護者の連絡先
連絡先の電話番号をハイフンなしで入力してください。例）0699999999
今日はどうされましたか？ *
当てはまるものをすべて選択してください。
Required
いつ頃から気になりだしましたか？
痛みがある場合どのような痛みですか？
お口の状態で気になるものにチェックをしてしてください。
当てはまるものをすべて選択してください。
そのほか興味があるものにチェックをしてください。
当てはまるものをすべて選択してください。
現在使用中のデンタルグッズについて教えてください。
当てはまるものをすべて選択してください。
現在服用している薬はありますか？ *
ありの方は、お薬手帳をお持ちください。
薬や食べ物のアレルギーはありますか？ *
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This form was created inside of 医療法人栄知会. Report Abuse
Google Forms