JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
AYO LAPOR MANDIRI
Semua Warga Desa Ngrencak yang tercinta, Ayo bersatu Cegah Corona Covid-19
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Nama Saya
*
Your answer
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Tanggal Lahir
*
MM
/
DD
/
YYYY
Nomor Hp/WA yang bisa dihubungi
*
Your answer
Alamat Tinggal (RT RW Dusun)
*
Your answer
Datang Dari Kota atau Negara mana?
*
Your answer
Tanggal sampai di Desa Ngrencak (dirumah)
*
MM
/
DD
/
YYYY
Apakah punya gejala seperti (bisa pilih lebih dari 1)
*
Demam
Batuk / Flu
Nyeri / Sesak Nafas
Alhamdulillah Saya tidak merasa ada gejala di atas
Required
Apakah ada riwayat kontak dengan penderita Covid-19?
*
Ya
Tidak
Mungkin
Apakah ada demam 38 derajat atau lebih?
*
Ya
Tidak
Terima Kasih, Saudaraku tetaplah dirumah selama 14 hari. Dan apabila ada gejala sakit demam dan sesak nafas mohon segera periksakan diri ke Puskesmas atau petugas kesehatan
*
Siap, saya akan tetap dirumah demi keselamatan bersama
Submit
Page 1 of 1
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms
