（學生版）接觸確診者名冊－自主應變者
自主應變者給防疫假3天( 確診日+2) 及給快篩1人1劑， 請同學於防疫假期間若有症狀可快篩，並且於防疫假最後一天務必居家快篩陰性及無身體任何不適， 隔天才能到校上課。
‼️自主應變者定義‼️
1.九宮格同班同學
2.九宮格同辦公室同事
3.脫口罩共處長達15分鐘以上的師長同學
4.九宮格格補習班同學
此份收集個人資料僅作為協助衛生單位疫調聯絡之用，收集的個人資料將於結案後２８天後銷毀。
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年級 *
 班級　 *
座號 *
與確診者接觸原因，可複選 *
（　如班級，選修，社團，同住宿舍，搭乘交通工具等）　
Required
姓名 *
出生日期 *
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身分證字號（　居留證／護照）　 *
居住縣市（　如南投縣、台中市、彰化縣等）　 *
居住鄉鎮市區（　如南投市，草屯鎮，霧峰區，芬園鄉等）　 *
居住地址 *
防疫假起算日期(確診者確診日期)
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防疫假結束日期(確診者確診日期+2)
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自有手機號碼(格式：09XX-233XXX) *
預定隔離地址 *
法定代理人姓名 *
法定代理人手機(格式：09XX-233XXX) *
COVID-19疫苗接種史 *
近兩周出現的症狀，可複選 *
Required
近兩周有因為身體不舒服症狀至醫院/診所就醫? *
身體不適症狀最早出現日期(若無免填)
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就診醫院/診所日期(若無免填)
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就診醫院/診所名稱(若無免填)
如有篩檢，請填寫篩檢日期((若無免填)
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如有篩檢，請填寫篩檢類別(若無免填)
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如有篩檢，請填寫篩檢結果(若無免填)
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