樂誠診所 莫德納XBB.1.5 疫苗預約
莫德納XBB.1.5  疫苗預約

填寫表單前請先看完以下資訊：

⚠️確診後3個月請勿預約⚠️

1. 表單填寫完要記得按『提交』，我們才會收到資料喔！

2. 請加我們的官方Line，預約表單送出後，用Line傳送『預約的全名、生日和疫苗種類』，方便我們核對資料。

3. 表單填寫完成並提交成功，即可視為『預約成功』。但若接種資格不符合中央規定，恕無法提供接種。

4. 每個時段可預約名額有限，若選填時發現該時段消失，代表已經額滿，請選擇其他時段，謝謝！

⚠️  基礎劑、追加劑皆可施打。 
⚠️  6個月~11歲兒童 為半劑量0.25ml。 12歲以上為全劑量0.5ml。
⚠️ 基礎劑 間隔4週以上，追加劑 間隔3個月以上。


加Line後，請回傳『預約的全名、生日和疫苗種類』，我們才能核對資料。

樂誠診所：桃園市龜山區文青二路13號 03-3272703

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Moderna XBB.1.5施打資格
可以掃描QR Code加入官方Line。或是點選連結加入： https://lin.ee/i02BXam 
預約施打疫苗者的姓名 *
預約疫苗者的生日(西元年/月/日） *
MM
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DD
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YYYY
聯絡電話 *
聯絡人Line上的顯示名稱
建議提供，這樣我們比較容易聯絡您。也請主動傳『預約的全名、生日和疫苗種類』給我們，只是加好友沒傳訊息的話，我們找不到您喔！謝謝！
這次要預約的疫苗是第幾劑？ *
⚠️  基礎劑、追加劑皆可施打。 
⚠️  6個月~11歲兒童 為半劑量0.25ml。 12歲以上為全劑量0.5ml。
⚠️ 基礎劑 間隔4週以上，追加劑 間隔3個月以上。
Required
若不是第一劑，請告知上一劑施打日期
MM
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DD
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YYYY
想要預約的疫苗日期 *
每日名額有限，若想選擇的時段已經額滿（選項消失），請改選其他時段。
其他備註
表單送出後，請加Line並回傳『預約疫苗者的全名和生日』，我們才能核對資料，回覆是否預約成功。
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