JavaScript isn't enabled in your browser, so this file can't be opened. Enable and reload.
第7回オンライン相談会 参加申し込み
UTC主催オンライン会参加ご希望の方は、以下よりお申し込みください。
申し込みいただいたメールアドレス宛に前日と当日に使用するURLを送らせて頂きます。
info@universal-training-center.com
のアドレスからURLが送られますので迷惑メールに振り分けられないよう設定お願いします。
Sign in to Google
to save your progress.
Learn more
* Indicates required question
Email
*
Your email
*メールアドレス
メールアドレスを間違えてご入力された場合は、当日のZoom参加リンクをお送りすることができません。お間違えないようお願いいたします。
(申し込みページから公式LINE登録を推奨しています)
*
Your answer
氏名
*
Your answer
性別
*
男
女
年代
*
10代
20代
30代
40代
50代
60代
70代以上
所在地(都道府県)
*
Your answer
属性
*
車椅子ユーザー当事者
車椅子ユーザーのご家族
ヘルパー
理学療法士
作業療法士
福祉器具業者
看護師
介護士
Other:
Required
障害名
脊髄損傷
頸髄損傷
脊髄梗塞
二分脊椎
脳性麻痺
脳梗塞
筋ジストロフィー
脳卒中
Other:
障害の種類
*
下肢機能麻痺
体幹機能麻痺
上肢機能麻痺
片麻痺
両側麻痺
その他
Required
オンライン相談会を知ったきっかけ
*
Twitter
Instagram
Facebook
You Tube
UTCのサイト
Web検索
知人
Other:
Required
UTCオンライン会の参加回数
*
初めて
2回目
3回目
4回目
それ以上
瀬立モニカ選手に質問したいこと
Your answer
日常生活での悩み事/改善したいこと
Your answer
当日相談したい内容や質問があればご記入ください。
Your answer
A copy of your responses will be emailed to the address you provided.
Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
reCAPTCHA
Privacy
Terms
This content is neither created nor endorsed by Google.
Report Abuse
-
Terms of Service
-
Privacy Policy
Forms