Formularz zgłoszeniowy TUS - rok szkolny 2023/24
Drodzy Państwo,
Zapraszamy do wypełnienia formularza zgłoszeniowego, który pozwoli nam poznać dziecko i dostosować program zajęć do jego indywidualnych potrzeb. W związku z tym bardzo ważne dla nas jest, aby udzielane odpowiedzi były zgodne z rzeczywistym funkcjonowaniem dziecka.

Przy każdym pytaniu zostawiamy miejsce do ewentualnego uszczegółowienia odpowiedzi, czy też wpisania innych ważnych informacji dotyczących funkcjonowania dziecka.
Grupa treningowa oraz proponowany termin zajęć zostaną zaproponowane po analizie zgłoszenia. W tym celu skontaktujemy się z Państwem telefonicznie lub mailowo.
Sign in to Google to save your progress. Learn more
Email *
Imię i nazwisko rodzica lub opiekuna prawnego *
Numer telefonu *
Imię i nazwisko dziecka *
Data urodzenia dziecka *
MM
/
DD
/
YYYY
Czy dziecko ma wskazania do uczestnictwa w zajęciach TUS? *
Prosimy o podanie informacji na temat funkcjonowania dziecka, ewentualnych trudności z jakimi się zmaga.W przypadku posiadania diagnozy przez dziecko, prosimy o jej krótkie przedstawienie.
Czy dziecko korzysta/korzystało z pomocy psychologa/logopedy/terapeuty/rehabilitanta? *
W przypadku, gdy odpowiedź jest twierdząca, prosimy o informację, w związku z jakim problemem korzysta/korzystało z pomocy specjalisty.
Jakie są mocne strony dziecka? *
Jakie są zainteresowania dziecka? *
Czy dziecko ma swoje ulubione sposoby na relaksację i wyciszenie? *
Jeśli odpowiedź jest twierdząca, prosimy o wypisanie ulubionych sposobów.
Czy dziecko chętnie uczestniczy w zajęciach grupowych? *
Czy dziecko ma jakieś uprzedzenia , lęki  czy fobie? *
Czy występuje u dziecka nadwrażliwość sensoryczna? *
Czy dziecko miewa zachowania agresywne w stosunku do innych? *
W przypadku udzielenia odpowiedzi twierdzącej prosimy o opis zachowań jak i sytuacji, w jakich się przejawiają.
Zachowanie dziecka w kontakcie z innymi *
Prosimy o zaznaczenie wszystkich sformułowań, które opisują zachowania dziecka podczas kontaktów z innymi ludźmi.
Required
Jakie są Państwa priorytety i oczekiwania w stosunku do zmiany funkcjonowania społecznego dziecka? *
Dodatkowe informacje
W tym miejscu mogą Państwo zamieścić informacje, które są istotne, a nie zostało wspomniane o nich w poprzednich pytaniach. Mogą Państwo zamieścić swoje uwagi, a także propozycje.
Next
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms