Formulário de Inscrição para Atendimento Psicológico

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A Clínica de Psicologia Aplicada (CPA) da Faculdade Vanguarda é um espaço destinado aos estagiários, a terem suas aulas práticas e seus projetos de pesquisa e extensão, com o objetivo de ajudar a comunidade local, e ao mesmo tempo enriquecer a formação de futuros psicólogos.

Os atendimentos psicológicos na CPA são GRATUITOS e PRESENCIAIS.

ATENÇÃO: A inscrição não garante automaticamente vaga de atendimento. Aguarde nosso contato!

CONTATO:

Email: clinicadepsicologia@faculdadevanguarda.edu.br

Telefone: (12) 98858-6716

Atendimento da Secretária: segunda à sexta das 15h30 às 21h30

Endereço: Avenida Tivoli, 475 - Vila Betânia CEP: 12245-481, São José dos Campos- SP

Nome Completo (ou Social) *

Data de Nascimento *

Identidade de Gênero *

Mulher Cis (mulheres que se identificam com o gênero (sexo) designado no nascimento)

Mulher Trans (mulheres que não se identificam com o gênero (sexo) designado no nascimento)

Homem Cis (homens que se identificam com o gênero designado no nascimento)

Homem Trans( homens que não se identificam com o gênero (sexo) designado no nascimento)

Não-Binário (pessoas que não se identificam com nenhum gênero, ou transitam entre eles)

Other:

Orientação Sexual

Homossexual (atração por pessoas do mesmo sexo)

Heterossexual (atração por pessoas do sexo oposto)

Pansexual (atração por pessoas, independentemente do gênero e identidade de gênero)

Assexual (não sente desejo/atração sexual ou afetiva)

Bissexual (atração pelos sexo feminino e masculino)

Other:

Clear selection

Possui alguma deficiência e/ou necessidade de práticas de inclusão? Se sim, descreva.

Qual a sua cor? *

Branca

Parda

Negra

Indígena

Amarela

Tem alguma religião? Se sim, qual?

Espirita

Umbandista

Evangélica

Católica

Budista

Other:

Clear selection

Participa de um ou mais projetos de apoio social ao cidadão?

Cras

Creas

CadÚnico

Unidade de atendimento social

Other:

É membro associado da ADCCTA? *

Sim

Não

Telefone/ Celular para Contato (Apenas números) *

Nome e Telefone/Celular de Contato para Recado

Exemplo: Maria (mãe), (12)0000-0000

Email *

Qual o nome completo da sua mãe (como consta no RG)?
*

Qual o número do seu RG?
*

Qual o número do seu CPF?
*

Endereço Completo *

Disponibilidade de horário (Marque todas as opções em que puder receber atendimento) *

Segunda das 15h30 às 16h30

Segunda das 16h30 às 17h30

Segunda das 17h30 às 18h30

Segunda das 18h30 às 19h30

Segunda das 19h30 às 20h30

Segunda das 20h30 às 21h30

Terça das 15h30 às 16h30

Terça das 16h30 às 17h30

Terça das 17h30 às 18h30

Terça das 18h30 às 19h30

Terça das 19h30 às 20h30

Terça das 20h30 às 21h30

Quarta das 15h30 às 16h30

Quarta das 16h30 Às 17h30

Quarta das 17h30 às 18h30

Quarta das 18h30 às 19h30

Quarta das 19h30 às 20h30

Quarta das 20h30 às 21h30

Quinta das 15h30 às 16h30

Quinta das 16h30 às 17h30

Quinta das 17h30 às 18h30

Quinta das 18h30 às 19h30

Quinta das 19h30 às 20h30

Quinta das 20h30 às 21h30

Sexta das 15h30 às 16h30

Sexta das 16h30 às 17h30

Sexta das 17h30 às 18h30

Sexta das 18h30 às 19h30

Sexta das 19h30 às 20h30

Sexta das 20h30 às 21h30

Other:

Required

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