ANKIETA
Szanowna Pani/Szanowny Panie,
zwracamy się z prośbą o wypełnienie ankiety, która posłuży do zidentyfikowania potrzeb osób niepełnosprawnych w Dzielnicy Włochy i będzie wykorzystana do przygotowania oferty dla w/w osób

Ankieta jest anonimowa

Sign in to Google to save your progress. Learn more
1. Pan/Pani jest: *
W przypadku, gdy ankietę wypełnia rodzic, opiekun lub inna osoba zajmująca się osobą niepełnosprawną, proszę poniżej podać informacje dotyczące osoby niepełnosprawnej pozostającej pod opieką
2. Płeć *
3. Wiek
Clear selection

4. Orzeczenie o niepełnosprawności

 *
5. Przyczyna niepełnosprawności:
*
Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź
Required
6. Wykształcenie *

7. Źródło dochodu

*

Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź

Required
8. Sytuacja materialna *

Uzyskiwany miesięczny dochód mieści się w przedziale:

DOM I ZDROWIE

9. Miejsce Zamieszkania

*
10. Powierzchnia użytkowa lokalu w miejscu, w którym Pan/Pani mieszka to: *
11. Osoby wspólnie zamieszkujące *
12. Jak najczęściej porusza się Pan/Pani w domu? *
13. Jak często wychodzi Pan/Pani z domu? *

14. Proszę wskazać najczęstsze powody wyjścia z domu:

 *
Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź
Required

15. Proszę zaznaczyć, jakie bariery utrudniają Panu/Pani wychodzenie z domu, w którym Pan/Pani mieszka:

*

Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź

Required
16. Czy korzysta Pan/Pani z regularnej pomocy rodziny lub innych osób *

POSZUKIWANIE PRACY I PRACA
Uwaga! wypełniają tylko osoby w wieku aktywności zawodowej: od 18 do 60 (kobiety) - 65 lat (mężczyźni)

17. Czy Pracuje Pan/Pani zawodowo? *

18. Czy Pana/Pani niepełnosprawność:

*

19. Co Pana/Pani zdaniem najbardziej utrudnia Panu/Pani znalezienie pracy?

*
20. Jeśli nie pracuje Pan/Pani zawodowo, to czy chciał(-a)by Pan/Pani podjąć pracę zawodową? *

CZAS WOLNY I INTEGRACJA

21. Jak spędza Pan/Pani czas wolny? *

Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź

Required
22. Czy chciał(a)by Pani/Pan skorzystać z jakiejkolwiek oferty kierowanej dla osób niepełnosprawnych przez:

Ośrodek Pomocy Społecznej Dzielnicy Włochy m.st. Warszawy

 *

Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź

Required
23. W przypadku zaznaczenia w poprzednim pytaniu odpowiedzi „innych” prosimy o podanie jakich: *
24. Czy chciał(a)by Pani/Pan skorzystać z jakiejkolwiek oferty kierowanej dla osób niepełnosprawnych przez:

Dom Kultury Włochy

25. W przypadku zaznaczenia w poprzednim pytaniu odpowiedzi „innych” prosimy o podanie jakich:

26. Czy chciał(a)by Pani/Pan skorzystać z jakiejkolwiek oferty kierowanej dla osób niepełnosprawnych przez:

Biblioteka Publiczna

27. W przypadku zaznaczenia w poprzednim pytaniu odpowiedzi „innych” prosimy o podanie jakich:

28. Czy chciał(a)by Pani/Pan skorzystać z jakiejkolwiek oferty kierowanej dla osób niepełnosprawnych przez:

Ośrodek Sportu i Rekreacji

29. W przypadku zaznaczenia w poprzednim pytaniu odpowiedzi „innych” prosimy o podanie jakich:

30. Czy chciał(a)by Pani/Pan skorzystać z jakiejkolwiek oferty kierowanej dla osób niepełnosprawnych przez:

Urząd Dzielnicy Włochy

31. W przypadku zaznaczenia w poprzednim pytaniu odpowiedzi „innych” prosimy o podanie jakich:

32. Czy chciał(a)by Pani/Pan skorzystać z jakiejkolwiek oferty kierowanej dla osób niepełnosprawnych przez:
Zakład Gospodarowania Nieruchomościami (dotyczy tylko mieszkańców lokali stanowiących własność m.st. Warszawy – tj. komunalnych)
33. W przypadku zaznaczenia w poprzednim pytaniu odpowiedzi „innych” prosimy o podanie jakich:
34. Czy chciał(a)by Pani/Pan skorzystać z jakiejkolwiek oferty kierowanej dla osób niepełnosprawnych przez:

Samodzielny Zespół Publicznych Zakładów Lecznictwa Otwartego

35. W przypadku zaznaczenia w poprzednim pytaniu odpowiedzi „innych” prosimy o podanie jakich:

36. Z jakich źródeł informacji dotyczących oferty/form wsparcia dla osób niepełnosprawnych Pan/Pani korzysta?

Można zaznaczyć więcej niż jedną odpowiedź

37. Z jakich, nie wymienionych wyżej, źródeł informacji chciał(-a)by Pan/Pani korzystać?

38. Czego Pana/Pani zdaniem nie poruszono w niniejszej Ankiecie, a miałoby to wpływ na poprawę życia osób niepełnosprawnych w Dzielnicy Włochy? Jeśli chciał(-a)by Pan/Pani dodać swoje uwagi/życzenia, oczekiwania, proszę je wpisać tu:

39. Jakie działania podjęte w ostatnich 5 latach uważa Pan/Pani za ważne i potrzebne, a które przyczyniły się do poprawy jakości osób niepełnosprawnych w Dzielnicy Włochy, proszę je wymienić:

Submit
Clear form
Never submit passwords through Google Forms.
This content is neither created nor endorsed by Google. Report Abuse - Terms of Service - Privacy Policy
Google Forms